Имплантологическое протезирование

С помощью CAD/CAM chairside стало возможным весь рабочий процесс имплантологического протезирования проводить в стоматологической клинике. Начиная с виртуального планирования протезирования, продолжая inhouse-изготовлением хирургического шаблона и заканчивая изготовлением постоянной коронки с опорой на имплантат. В этой статье подробно описываются сама методика и клинический процесс на примере конкретного клинического случая. По сравнению с традиционной концепцией с привлечением зуботехнической лаборатории или другими представленными на рынке системами у предлагаемого решения имеется несомненное преимущество, которое заключается в рациональной организации рабочего процесса без внешнего изготовления хирургических шаблонов или коронок в зуботехнической лаборатории или специализированном центре.

DVT-изображения предельно точно отображают объемную структуру костного основания, что позволяет проводить точное виртуальное планирование имплантации. При таком планировании имплантации можно учитывать также и результаты виртуального планирования протезирования. Для точного переноса результатов планирования имплантации in situ хирургическую операцию рекомендуется выполнять с применением соответствующего хирургического шаблона. Направляющие гильзы, интегрированные в хирургический шаблон, обеспечивают однозначное ведение боров при препарировании ложа имплантатов в костном основании.

Обычно хирургические шаблоны изготавливаются централизованно в специализированном центре или в зуботехнической лаборатории. Это требует соответствующих временных и финансовых затрат. Когда имплантологическое лечение производится с применением одного или двух имплантатов, эти затраты зачастую оказываются несоразмерно высоки. Многие стоматологи, которые уже работают с CAD/CAM chairside, хотели бы самостоятельно изготавливать хирургические шаблоны непосредственно в клинике, чтобы экономить время и средства. С новой, полностью цифровой inhouse-системой теперь стало возможным изготавливать фрезерованные хирургические шаблоны непосредственно в клинике на соответствующем Chairside-оборудовании.

Уже несколько лет CAD/CAM chairside позволяет изготавливать внутриоральные слепки имплантатов с помощью камеры. На основе полученных данных из различных стандартных заго-товок можно изготавливать индивидуальные абатменты, коронки или однокомпонентные абатмент-коронки с прямым винтовым соединением.

Ниже на примере конкретного клинического случая мы подробно рассмотрим технологический процесс имплантологического протезирования с помощью CAD/CAM chairside, начиная с планирования, продолжая изготовлением хирургического шаблона и заканчивая изготовлением постоянной реставрации.

Пациент, 49 лет, обратился в клинику с пожеланием восстановить дефект зубного ряда в четвертом квадранте реставрацией с опорой на имплантат. Зуб 46 был удален из-за вертикального перелома корня. После заживления в течение трех месяцев экстракционная рана является клинически интактной (рис. 1).

Рис. 1. Исходная ситуация: зуб 46 отсутствует и должен быть восстановлен коронкой с опорой на имплантат.

Рис. 2. 3D-модель в области имплантации, полученная в результате внутриорального сканирования.

Рис. 3. Виртуальная модель реставрации с опорой на имплантат.

Рис. 4. 3D-данные, импортированные из программного модуля CAD/CAM chairside в модуль анализа рентгеновских снимков и планирования имплантации.

Рис. 5. Для программного совмещения 3D-модели и DVT-данных на зубах обозначаются так называемые реперные точки.

Для оценки состояния костного основания выполняется DVT-исследование нижней челюсти с помощью Orthophos XG 3D (Sirona Dental Systems). В ходе того же посещения с помощью внутриоральной камеры CAD/CAM chairside-системы Omnicam AC (Sirona Dental Systems) осуществляется внутриоральное сканирование четвертого квадранта с антагонистами и щечная регистрация прикуса (рис. 2). На 3D-модели, которая отображает поверхность мягких тканей в области имплантации, соседние зубы и зубы-антагонисты, с помощью Chairside-программного обеспечения Cerec Software Version 4.4 (Sirona Dental Systems) проводится виртуальное планирование реставрации отсутствующего зуба (рис. 3).

После завершения моделирования 3D-модель будущей коронки с опорой на имплантат импортируется в программный модуль анализа рентгеновских снимков и планирования имплантации Galileos Implant (Sirona Dental Systems) и автоматически совмещается с объемным рентгеновским изображением (рис. 4, 5).

Оценка костной структуры в области отсутствующего зуба 46 свидетельствует о наличии хорошей основы для имплантата. К DVT-изображению подключаются 3D-модель и виртуальная модель реставрации. Это позволяет получить гораздо больше информации при планировании имплантации, поскольку и реставрация, и анатомическая информация (костная и мягкие ткани) видны одновременно (рис. 6).

Теперь пользователь может выбрать имплантат из библиотеки и провести планирование имплантации. В данном случае для планирования использовалась модель имплантата корневидной формы Biomet 3i T3 Certain, Biomet 3i длиной 11,5 мм и диаметром 5 мм (рис. 7).

Рис. 6. 3D-изображение нижней челюсти, модель реставрации и рентгеновское изображение совмещены.

Рис. 7. Планирование имплантации: в соответствии с заданной моделью будущей реставрации имплантат будет установлен таким образом, чтобы его ось проходила точно через центральную окклюзионную ямку.

Для моделирования цифрового хирургического шаблона Cerec Guide 2 (Sirona Dental Systems) в программном модуле необходимо обозначить размеры и высоту, на которой будет находиться направляющая гильза (рис. 8). В эту гильзу при имплантации вводятся специальные насадки Drill Key Set (Sirona Dental Systems), которые согласованы с диаметром оригинального инструмента для препарирования ложа имплантатов различных производителей. В описываемом случае при проведении хирургической операции запланировано препарирование слизистонадкостничного лоскута. Поэтому направляющая гильза позиционируется ближе к крестальной костной ткани. Благодаря обозначению позиции гильзы определяется расстояние между верхней кромкой гильзы и кончиком имплантата. К этой величине добавляется 1 мм толщины рукоятки насадки. В результате получается значение, по которому подбирается длина бора.

Результаты планирования имплантации импортируются в Chairside-программный модуль Cerec Software Version 4.4 (Sirona Dental Systems) для моделирования хирургического шаблона. Сначала определяются размеры хирургического шаблона (рис. 9). На следующем этапе программное обеспечение автоматически моделирует манжету вокруг направляющей гильзы, а затем весь хирургический шаблон целиком (рис. 10, 11). При этом речь идет не о традиционной направляющей гильзе из металла, а о гильзе из ПММА, то есть из материала стандартной заготовки, из которой будет фрезероваться хирургический шаблон. То есть гильза и шаблон образуют единое целое. После завершения моделирования хирургический шаблон фрезеруется из стандартной заготовки ПММА Cerec Guide Bloc maxi размером 8,5×4×2,2 мм на Chairside-оборудовании Cerec MCXL (Sirona Dental Systems) (рис. 12, 13). Процесс фрезерования занимает примерно 45 мин, после чего шаблон отделяется от стандартной заготовки. На рис. 13 хорошо видна интегрированная в хирургический шаблон направляющая гильза.

Рис. 8. Для моделирования цифрового хирургического шаблона обозначаются диаметр и высота направляющей гильзы. Таким образом определяется расстояние от верхней кромки гильзы до кончика имплантата.

Рис. 9. Синяя линия обозначает размеры хирургического шаблона.

Рис. 10. К модели подключается виртуальная модель направляющей гильзы и рассчитывается манжета вокруг нее.

Рис. 11. Хирургический шаблон моделируется автоматически.

Рис. 12. Визуализация перед фрезерованием: модель хирургическо- го шаблона размещается в центре виртуальной стандартной заготовки.

Рис. 13. Готовый хирургический шаблон.

После анестезии дезинфицированный хирургический шаблон устанавливается in situ, и проводится контроль точности его фиксации. Выбранный Spacer обеспечивает плотную и стабильную фиксацию хирургического шаблона в полости рта пациента (рис. 14). После препарирования лоскута и раскрытия костного основания осуществляется направленное пилотное препарирование ложа имплантата оригинальным бором Biomet 3i диаметром 2 мм через насадку на направляющую гильзу (рис. 15). Поскольку мы выбрали имплантат корневидной формы, последующее препарирование ложа проводится с помощью оригинальных конических инструментов уже без хирургического шаблона. Имплантат Biomet 3i T3 Certain диаметром 5 мм и длиной 11,5 мм устанавливается с достаточной первичной стабильностью. Позиция имплантата контролируется с помощью локального рентгеновского снимка (рис. 16). Затем на имплантате устанавливается заживляющий абатмент диаметром 5 мм, поверх него двумя одиночными швами фиксируется слизисто-надкостничный лоскут, который в течение двух минут осторожно адаптируется легким нажатием пальца и стабилизируется. 

Рис. 14. Хирургический шаблон зафиксирован на зубах.

Рис. 15. В направляющей гильзе установлена ложковидная насадка, которая уменьшает ее диаметр до размера пилотного бора.

Рис. 16. Контрольный рентгеновский снимок непосредственно после имплантации. На имплантате установлен формирователь десны диаметром 5 мм.

Заживляющий абатмент аккуратно удаляется, и на имплантате устанавливаются вспомогательные детали для сканирования Scanpost и Scanbody (Sirona Dental Systems) (рис. 17, 18). Точность их фиксации контролируется с помощью рентгеновского снимка (рис. 19). Сканирование Scanbody вместе с соседними зубами и прилегающими мягкими тканями осуществляется камерой Omnicam AC (Sirona Dental Systems). Кроме того, сканируются антагонисты и окклюзионное соотношение со стороны щечной поверхности. После расчета виртуальной 3D-модели выполняется моделирование полностью анатомической однокомпонентной абатмент-коронки с прямым винтовым соединением (рис. 20, 21). Она моделируется таким образом, чтобы у нее не было никаких окклюзионных контактов с антагонистами и только слабые проксимальные контакты с соседними зубами. Временная абатмент-коронка шлифуется из стандартной заготовки акрилатного полимера Telio CAD LT A16 (Ivoclar Vivadent) (рис. 22, 23). Область соединения временной абатмент-коронки обрабатывается праймером SR Connect (Ivoclar Vivadent), после чего она с помощью композитного цемента химического отверждения Multilink Hybrid Abutment (Ivoclar Vivadent) склеивается с титановым основанием TiBase. Поверхность коронки полируется до зеркального блеска. Scanpost и Scanbody осторожно снимаются с имплантата, временная реставрация фиксируется винтом, и точность ее фиксации также контролируется с помощью рентгеновского снимка. Винтовой канал закрывается временным материалом Cavit, 3M Espe (рис. 24). Затем проводится клинический контроль, в ходе которого необходимо убедиться в том, что у коронки имеются только слабые проксимальные контакты и отсутствуют какие либо статические и динамические окклюзионные контакты, которые могут оказать негативное влияние на процесс остеоинтеграции имплантата. Через пять дней после операции оба шва удаляются, и пациенту даются четкие инструкции по очистке временной коронки.

Рис. 17. На имплантате установлен металлический Scanpost и Scanbody из полимерного материала (вид со стороны поверхности окклюзии)

Рис. 18. Scanpost и Scanbody: вид со стороны щечной поверхности

Рис. 19. Рентгеновский контроль фиксации Scanpost

Рис. 20 Виртуальная 3D-модель, сформированная на основе результатов внутриорального сканирования Scanpost и соседних зубов

Рис. 21. Биогенерационный модуль рассчитывает структуру временной однокомпонентной абатмент-коронки с прямым винтовым соединением. У временной коронки устраняются все окклюзионные контакты

Рис. 22. Позиция абатмент-коронки в виртуальной стандартной заготовке

Рис. 23. Стандартная заготовка акрилатного полимера Telio CAD LT A16, Ivoclar Vivadent для изготовления временной абатмент-коронки

Рис. 24. Зафиксированная временная абатмент-коронка после удаления Scanpost. Винтовой канал временно закрыт Cavit

Постоянная реставрация с опорой на имплантат

В соответствии с планом лечения для остеоинтеграции имплантата было отведено 6 нед. В это время изготавливается постоянная абатмент-коронка из керамики на основе дисиликата лития. Повторное сканирование имплантата и новое моделирование абатмент-коронки с прямым винтовым соединением не требуется. Используются те же исходные данные, что и для временной реставрации, только формируются плотные проксимальные контакты и восстанавливаются окклюзионные контакты (рис. 2 Коронка шлифуется из стандартной заготовки керамики на основе дисиликата лития e.max CAD LT A16 (Ivoclar Vivadent), кристаллизуется и индивидуально окрашивается (рис. 26). Затем она с помощью композитного цемента химического отверждения Multilink Hybrid Abutment склеивается с титановым основанием TiBase. После истечения шестинедельного периода остеоинтеграции пациент снова посещает клинику. Временная абатменткоронка удаляется, и на имплантате фиксируется постоянная реставрация. После контроля проксимальных и окклюзионных контактов изготавливается рентгеновский снимок (рис. 27). Фиксирующий винт затягивается с окончательной величиной вращающего момента 20 Н см, и винтовой канал адгезивно запечатывается композитной пломбой Tetric EvoCeram (рис. 28, 29).

Рис. 25. Моделирование постоянной коронки с полноценными проксимальными и окклюзионными контактами

Рис. 26. В качестве материала для изготовления постоянной реставрации используется керамика на основе дисиликата лития e.max CAD LT A16, Ivoclar Vivadent. В частично кристаллизованном состоянии (синий цвет) хорошо виден соединительный элемент с защитой от разворота

Рис. 27. Рентгеновский контроль после фиксации абатмент-коронки

Рис. 28. Состояние через шесть недель после имплантации. На имплантате зафиксирована цельнокерамическая абатменткоронка на титановом основании. Вид со стороны поверхности окклюзии…

Рис. 29. …и вид со стороны щечной поверхности.

На примере данного клинического случая была представлена технология имплантологического протезирования с помощью CAD/CAM chairside, начиная с виртуального планирования протезирования, продолжая полностью цифровым изготовлением хирургического шаблона и заканчивая изготовлением постоянной абатмент-коронки. Эта технология позволяет стоматологу сравнительно быстро, рационально и недорого изготавливать реставрации для одиночных имплантатов непосредственно в клинике. По сравнению с другими имеющимися на рынке CAD/ CAM-системами у представленного решения имеется несомненное преимущество, которое заключается в рациональной организации рабочего процесса без внешнего изготовления хирургических шаблонов в зуботехнической лаборатории или специализированном центре. Реставрации с опорой на имплантаты также можно изготавливать непосредственно в клинике.

Еще до начала лечения ситуацию можно проанализировать по известному принципу обратного планирования «Backward Planning». DVT-изображения оказываются очень полезны на этапе планирования имплантации, поскольку они позволяют визуализировать объемную структуру имеющегося костного основания. Для успешного направленного препарирования ложа имплантата с помощью хирургического шаблона DVT-диагностика также является обязательным условием. Несмотря на это, учитывая лучевую нагрузку на пациента, при каждом планировании необходимо четко определять, имеются ли в данной ситуации однозначные показания для проведения DVT. По результатам планирования протезирования и имплантации можно точно оценить затраты на лечение и обсудить их с пациентом. К этому моменту времени уже становится ясно, необходимо ли проведение каких-либо дополнительных мероприятий, например, аугментации костной ткани. С учетом результатов планирования и возможностей пациента выбирается и тип реставрации с опорой на имплантат: однокомпонентная с прямым винтовым соединением или двухкомпонентная (отдельный абатмент и коронка).

Полностью цифровой и inhouse-изготовленный хирургический шаблон помогает точно воплотить результаты планирования в полости рта пациента. Это не требует никаких чрезмерно высоких затрат, поскольку этот шаблон не нужно заказывать в специализированном центре – он становится доступен в течение одного часа. Описанный хирургический шаблон Cerec Guide 2 пригоден только для работы с одиночными имплантатами. Если нужно установить два имплантата, то планирование имплантации можно проводить сразу для обоих, однако для каждого имплантата необходимо изготавливать отдельный хирургический шаблон. Причиной этого является отсутствие пятой оси обработки в Chairside-оборудовании MCXL. До двух имплантатов применение этой технологии еще имеет смысл, поскольку дополнительно нужна только еще одна заготовка материала. Начиная с трех имплантатов и более результаты планирования гораздо целесообразнее направлять в лабораторию, в которой имеется 5-осевое оборудование inLab MC X5 (Sirona). На нем можно изготавливать хирургические шаблоны с любым количеством направляющих гильз.

Фиксировать позицию одиночного имплантата для последующего протезирования можно с помощью внутриорального сканера, а не традиционного слепка. Преимущество CAD/CAM chairside заключается в том, что она позволяет изготавливать реставрации с опорой на имплантаты непосредственно в клинике без привлечения зубного техника или специализированного центра. Реставрации, изготавливаемые в лаборатории, как правило, дороже. Идея представленного решения заключается в снижении затрат пациента на изготовление реставраций. Стоматолог может сканировать несколько имплантатов, но только для изготовления одиночных коронок (не для мостовидных протезов).

Сканирование имплантата можно осуществлять сразу после его введения, после раскрытия или в любое удобное время. В описанном случае это было сделано непосредственно после введения имплантата. Постоянную реставрацию можно совершенно спокойно изготовить в период остеоинтеграции имплантата; таким образом, время, потраченное пациентом на лечение, существенно сокращается. Для оптимизации структуры мягких тканей в области имплантации изготавливается и фиксируется временная абатмент-коронка из акрилатного полимера. Эта коронка моделируется с учетом формирования анатомически идеального выходного профиля. Благодаря этому в процессе заживления прилегающие мягкие ткани приобретают оптимальную анатомическую форму.

Внедрение этой технологии требует от стоматолога соответствующих инвестиций, кроме того, он должен изучить обо-рудование и технологический процесс и интегрировать их в повседневную работу клиники. Описанная технология наглядно демонстрирует, что техники формирования 3D-изображений и CAD/CAM можно успешно и эффективно комбинировать друг с другом, хотя при этом и требуется передавать данные из одного программного обеспечения в другое. Среднесрочная цель на пути к полностью цифровой стоматологической клинике состоит в том, чтобы иметь только одно программное обеспечение, объединяющее в себе следующие модули: формирование изображений (2D и 3D), планирование имплантации, CAD/CAM моделирование и изготовление, сбор и архивирование данных, а также определение цвета. 

Благодарим за помощь в подготовке статьи Andreas Bindl (доктора, приват-доцента, владельца частной клиники, сотрудника отделения компьютерной реставрационной стоматологии клиники профилактической стоматологии, пародонтологии и кариологии университета в Цюрихе).