Работа под разным увеличением: возможности операционного микроскопа в стоматологии

Автор: Батюков Николай Михайлович (ректор ЧОУ «СПб ИНСТОМ», заведующий кафедрой стоматологии общей практики, к.м.н, доцент)

В медицине, к сожалению (!), практически не существует методов гарантирующих 100 % результат. Это в полной мере касается и стоматологической практики.

В настоящее время стали более доступны многие высокотехнологичные методы диагностики и лечения, включая операционный микроскоп.

Микроскоп не решает всех проблем связанных с процессом лечения, но увеличение изображения и хорошее освещение рабочей зоны – значительно облегчает выполнение той части процедуры, которая зависит от точности манипуляций врача.

Врач, который приобрел опыт работы с микроскопом, получил собственные успешные результаты, уже не захочет и сможет работать как раньше.

Стандарт работы с применением микроскопа – это вопрос времени, уверены авторитетные специалисты, и уже многие наши коллеги.

Автор этих строк имеет собственный опыт клинической работы с микроскопом с 2004 года, в рамках терапевтической стоматологии. Это эндодонтическое лечение, прямые реставрации, и с недавнего времени – апикальная хирургия.

Общаясь с аудиторией слушателей, с коллегами на работе, часто приходится слышать различные мнения по поводу некоторых технических моментов, вопросов эргономики, показаний и ограничений в работе с микроскопом.

Один из них – выбор увеличения для выполнения разных задач.

Операционные микроскопы имеют настраиваемое межзрачковое расстояние, расстояние до окуляров, фокусное расстояние (вариоскоп), возможность коррекции диоптрийной составляющей данной оптической системы, а также возможность менять степень увеличения.

Диапазоны увеличения от 2,5 до 8 кратного – обычно используются в самом начале работы, для ориентации на операционном поле.

Небольшое увеличение обеспечивают достаточно широкое поле зрения и глубину резкости, что удобно для исходного позиционирования рук, инструментов – по отношению к нужной поверхности зуба или участку препарирования.

Важно отметить, что мы считаем обязательным условием работы с микроскопом – наличие специального стула с подлокотниками (выбор которого – заслуживает отдельного обсуждения).

Удобное положение рук врача позволяет увеличить точность движений, при меньшей общей усталости, что имеет немаловажное значение в достижении результата и высокого качества работы – в целом.

На малом увеличении может осуществляться контроль изоляции при установке коффердама, оценка расположения краев латексной завесы на изолированных зубах. Микропросачивание влаги не всегда заметно невооруженным глазом, а микроскоп помогает в этой ситуации.

На небольшом увеличении удобно выполнять препарирование тканей коронковой части зуба – когда особенно важен общий дизайн полости, или ориентир на условную «ось» зуба при формировании конусности, соблюдение требуемых углов плоскостей и пр.

Средние диапазоны (10-16-кратные) используются для выполнения многих задач, а большее увеличение (18-25-кратное) - используется только для наблюдения мелких деталей. Практическая необходимость выходить за пределы 20-25-кратного увеличения возникает лишь в отельных ситуациях, но это выглядит как короткий эпизод – «..для посмотреть..», но не манипулировать в течение длительного времени.

При работе с большим увеличением – заметно уменьшается глубина резкости, а также освещение в рабочей зоне. Яркость при необходимости регулируется, а вот уменьшение глубины резкости может создавать неудобства и затруднять работу.

При эндодонтическом лечении - препарирование канала начинается с доступа в пространство полости зуба и к устьям каналов. Это важно для выявления всех имеющихся в данном зубе каналов, и для изучения их строения, возможности прохождения инструментами на начальных этапах. Это могут быть ручные инструменты калибра 0,6, 0,8 или 10 по ISO, на «рабочую длину», перед использованием машинных инструментов, что может быть благоприятно для их безопасного прохождения в канале. Препарирование дентина в области устья – одна из наиболее деликатных задач. Пришеечный дентин (т.н. - «перицервикальный») – недопустимо избыточно удалять, т.к. он является основанием стенки полости зуба, и от его объема зависит прочность коронковой части в последующем. Эту область со стороны полости зуба хорошо видно в микроскоп, и есть возможность полностью контролировать процесс безопасного избирательного препарирования тканей, без избыточно удаления дентина. Прочность зуба – прямо пропорциональна объему сохранившихся тканей!

Обеспечиваемые микроскопом увеличение и освещение - минимизируют удаление тканей коронковой части зуба, сохраняя при этом достаточно хороший обзор в пространстве эндодонта на всем участке, куда проникает свет.

Важнейшая задача – поиск, выявление и обработка МВ2 канала в верхних молярах.

Множество публикаций отражают данные исследований частоты встречаемости этого канала, и цифры указывающие процент таких случаев значительно варьируют.

А. Кастеллучи в издании 2024 г. своей монографии [Эндодонтия / Арнальдо Кастеллуччи ;. Т. 3.—Москва:Дентал-Азбука, cop.2024-, cop. 2024. — XV, С. 1157-1607 :], отмечает (стр 1286), что второй канал в медиальном щечном корне обнаруживается и может быть пройден в 100 % случаев, ссылаясь при этом на данные исследований:

1. KULID JC, PETERS DD. Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. JEn-dod. 1990;16:311.

2. STROPKO JJ. Canal morphology of maxillary molars: Clinical observations of canal configurations. J Endod. 1999;25(6):446-50.

Такой результат не возможен без микроскопа, а «пропущенный» (не обработанный) один из каналов – один из верных путей к неудачному исходу лечения. Полноценная обработка каждого канала имеет огромное значение. «Каждый непрепарированный миллиметр канала снижает успех на 12 -14 %» [Chugal NM, Clive JM, Spangberg LS. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod. 2003; 96(1):81-90.]

Препарирование для различных ортопедических конструкций предполагает маркировку глубины и основной объем препарирования при 6-10-кратном увеличении, финишную обработку с уступом при 10-20-кратном увеличении, оценку равномерности ширины уступа на 6-10-кратном увеличении, оценку качества полученного оттиска при 4-8-кратном увеличении, контроль посадки реставрации при 16-20-кратном увеличении, фиксацию реставрации при 10-16-кратном увеличении.

В руководствах указываются цифровые значения увеличения для разных этапов и задач с той лишь целью, чтобы начинающий специалист мог легче ориентироваться в выборе параметров в процессе лечения. Опыт показывает, что на практике, по мере приобретения навыка, врач выбирает масштаб увеличения очень индивидуально, ориентируясь на собственное понимание комфорта при работе, поэтому большим удобством является возможность плавного изменения увеличения. Врач самостоятельно выбирает удобное для него увеличение, но ориентиры, указанные в виде фиксированных значений (обычно в количестве 5-6) – нужны.

Наш опыт работы с операционным микроскоп Just Vision Micro, JVM-B (3D Naked Eye by Bondent) [комплектация 3D без очков] – показал значительнее удобство в некоторых важных аспектах эргономики. Данная система позволяющая видеть объемное (3D) изображение высокой четкости на 4K-мониторе без использования стереоочков. Врач смотрит на монитор, а не в окуляры, что снижает нагрузку на шею и в целом меняет ощущение вынужденного статичного положения корпуса, пусть и выверенного в соответствии с оптимальными эргономическими требованиями. Когда нет необходимости смотреть в окуляры, то отпадают проблемы с настройкой межзрачкового расстояния, индивидуальной настройкой диоптрий, что важно при наличии особенностей зрения.

Врач при работе с монитором, просто смотрит на изображение причинного зуба в рабочей зоне, сидя удобно опираясь на подлокотники, но положение головы не «фиксировано» в определённом положении возле окуляров. Переводя взгляд на разные объекты – у врача нет ощущения «скачка увеличения» в этот момент, являющегося одной из причин утомления для глаз. Единственная, быстро преодолимая «проблема» - это необходимость переучить себя смотреть на экран для тех, кто уже имеет опыт работы с окулярами.

Работая с окулярами, врач не должен отводить от них глаза для того, чтобы взять нужные инструменты и пр. Передачу инструментов должен обеспечивать ассистент, постоянно находясь рядом. Если ассистент один, что бывает чаще всего, то в какие-то моменты врачу приходится отрываясь от окуляров - самому взять с рабочего столика, что ему в данный момент необходимо. Работая с монитором - это не создает проблемы.