Важная проблема современной стоматологии: право выбора врача и пациента

Эксперты ВОЗ назвали три основных компонента, лежащих в основе взаимоотношений врача и пациента: право всех людей на сохранение здоровья, право пациента на получение информации, обязанность врача описать пациенту его состояние здоровья. Взаимодействия врача и пациента регламентируются законом. Таким образом, официально одобрен принцип предоставления пациенту надежной и понятной для него информации до того, как возникают вопросы. Не менее важен принцип, согласно которому специалисты должны иметь доступ к объективной и поддающейся проверке информации.

В каждом клиническом случае перед врачом встает необходимость выбора конкретного пути лечения, обусловленного следующими позициями.

• Оценка показаний к выбору метода лечения и рекомендаций по его осуществлению, отраженных в протоколах специальности.
• Гарантия высокой компетентности или уровня квалификации врача-стоматолога.
• Материально-техническое обеспечение кабинета, современные методы лечения.
• Личные амбиции, в том числе материальная заинтересованность медперсонала.
• Наличие альтернативных методов лечения, предоставляющих пациенту возможность принять решение в соответствии со своими возможностями.
• Интеллектуальный уровень, социальная зрелость, финансовое состояние пациента.

Выбор метода лечения для врача-стоматолога обусловлен нормативными документами не только медицинскими, но также юридическими. К первым относят законодательные, методические, инструктивные акты, в том числе протоколы лечения, инструкции по применению, а также собственно состояние здоровья, возраст пациента и т. д. Трудовое, гражданское, уголовное право, в свою очередь, поддерживают лояльность действий медицинского персонала. Риск ошибок оказывается сопряженным с риском или страхом наказаний. Врач может испытывать страхи, связанные с чувством высокой ответственности за результаты выполняемой работы и возникновение ошибок и осложнений. В условиях внебюджетной деятельности весомую роль может сыграть материальная заинтересованность специалиста, что, собственно, противоречит правилам и положениям медицинской этики.

Врач не только должен знать юридические нормы, связанные с его профессией, но неуклонно их придерживаться в стремлении избегать нанесения вреда пациенту. Нарушение закона (в рамках медицинского права) связано с трагедией как для больного, так и специалиста.

В качестве примера приводим следующую ситуацию. Пациентка требует вернуть оплату за некачественную, по ее мнению, работу. Частнопрактикующий врач удовлетворяет просьбу. В ответ пациентка обращается в суд, настаивая на возврате денег, потраченных на лечение 17 зубов, осуществляя таким образом своеобразно понимаемое ею право на соблюдение законности в отношении избранного лечения.

Особо высокую ответственность представляет проблема выбора метода лечения для ребенка. Следует принимать во внимание не только мнение родителей, но и пожелания маленького пациента. Клиническим примером может служить лечение кариеса молочных зубов. Для этих целей широкое применение находят стеклоиономерные цементы (СИЦ) благодаря своим положительным свойствам. Особый интерес вызывает представитель данного класса средств – окрашенный фотоотверждаемый компомер для пломбирования полостей временных зубов Twinky Star (VOCO). Присутствие яркой расцветки в значительной степени решает проблему получения согласия ребенка на лечение зубов в тех случаях, когда страх препятствует оптимальному контакту врача с маленьким пациентом.

Рис. 2.  Оттенки цвета компомера Twinky Star.

Ребёнок В., возраст 5 лет, жалуется на боли от термических раздражителей в зубах нижней и верхней челюсти. Вследствие боязни перед стоматологическими манипуляциями отказывался ранее от пломбирования зубов при наличии множественного кариеса. После демонстрации цветного композита изъявил желание лечиться. В силу своей эмоциональности ребенок подбирает для каждого зуба свой цвет: вишневый, зеленый, лимонный, оранжевый, голубой, золотой (рис. 2). Один из реставрированных моляров (по инициативе маленького пациента) называется «цветочек»: потребовалось 3 пломбы различных оттенков для воссоздания соответствующей картины (рис. 3, 4).

Рис. 3.  Пломбы в молочных молярах.

Рис. 4. Пломба «цветочек».

Наличие альтернативных методов лечения расширяет возможности эстетической стоматологии, однако требует от врача дополнительных знаний и умений, что опять-таки характеризует компетентность специалиста. В ряде случаев бывает велик соблазн склонить пациента к простому и доступному воздействию либо избрать наиболее материально весомый (финансово затратный). Можно также остановиться на методе, освоенном в совершенстве.

Предложение врача существенно влияет на выбор пациента. Например, тактика в отношении отбеливания зубов может иметь следующие варианты. Стоматолог настойчиво рекомендует осветление, настраивая пациента на положительное решение. В другом случае врач не предпринимает никаких действий, чтоб привлечь интерес индивида к цвету зубов. Еще в одном варианте он может без особого «натиска» обратить внимание человека на измененные оттенки эмали. Если пациент предварительно не имел информации по данному вопросу, он будет склоняться к принятию решения и выбору метода, названного врачом. Сведения, например, полученные из интернета, могут повлиять на его решение использовать отбеливание.

С другой стороны, если специалист не имеет конкретного предложения, человек тоже окажется в затруднительной ситуации. Таким образом, перед врачом стоит задача сориентировать пациента на принятие решения. Причем выбор ограничивается рамками показаний и методов лечения (стоимостью, длительностью воздействия, степенью риска, финансовыми затратами), а расширяется наличием (числом) альтернативных методов, профессиональных навыков, современных технологий.

Так, при значительном дефекте коронки зуба показано использовать виниры, люминиры, керамические винирные покрытия. Техника изготовления будет существенно отличаться объемом вмешательств, стоимостью (рис. 5, 6).

Рис. 5. Препарирование зуба под коронку.

Рис. 6. Моделирование упроченного винира.

Отсутствие одиночных зубов предполагает изготовление адгезивных конструкций, мостовидных протезов, имплантатов (рис. 7, 8). В других случаях возможен выбор между шинированием, ортодонтическим лечением, эстетическими реставрациями (рис. 9). Право выбора на этапе обсуждения альтернатив остается за пациентом.

Рис. 7.  Внедрение имплантата в альвеолярную кость.

Рис. 8.  Изготовление адгезивной конструкции (а), готовая реставрация (б).

Рис. 9.  Нарушение расположения зуба 22 (а), адгезивное эстетическое шинирование (б).

В качестве примера можно привести следующий клинический случай. При наличии показаний тем не менее пациентка не пожелала выполнения коррекции десневого края методом иссечения слизистой оболочки. Врач для обеспечения рабочего поля вынужден «отдавливать» десну кламмером коффердама (рис. 11–13).

Рис. 11. Обеспечение рабочего поля при помощи коффердама.

Рис. 12. Моделирование центрального резца.

Рис. 13. Эстетическая коррекция десневого края при помощи тканевого триммера.

Определенное число пациентов в силу своего психофизиологического состояния изначально относятся к «социально уязвимому контингенту», когда способности управлять собой формируются окружающими обстоятельствами. Однако в большинстве случаев их поступки объясняются дефицитом информированности, а также медицинской и правовой культуры.

В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию. Врач иссекает «капюшон» над ретенированным моляром. Операция выполняется при помощи специального инструмента – Tissue Trimmer – практически безболезненно, бескровно и быстро (рис. 15). Пациент отказывается оплачивать работу, поскольку считает ее простой, легкой и незначимой. Предоставленная специалистом информация оказалась явно недостаточной для достижения консенсуса.

Рис. 15. Иссечение участка слизистой оболочки тканевым триммером (а) и скальпелем (б).

Несомненно, модель автономии пациента более эффективна, чем патерналистская, но успеха в ее применении можно добиться, лишь соблюдая профессиональный кодекс, предоставляя сведения о правах пациентов, а также создавая такую атмосферу общения, которая способствовала бы адекватному диалогу.

В каждой конкретной ситуации чрезвычайно важным является умение врача достигнуть субъектного типа отношений с пациентом, отражающего и учитывающего его личностные характеристики, то есть социальный, соматический и психический статус, потребности и интересы, желания и мотивы, настроение и озабоченность здоровьем, а также право получить необходимую помощь, поддержку и информацию (о содержании и этапах лечения, способах поддержания его эффекта, стоматологическом прогнозе и т. п.).

Слова врача обладают огромным суггестивным (внушающим) влиянием на любого человека, тем более на пациента, поэтому нужно с достаточной ответственностью относиться к проводимой беседе. Доверительный контакт с первых минут общения, взаимопонимание, бережное отношение врача к пациенту во многом предопределяют правильный выбор метода лечения.

Задача врача-стоматолога сводится к тому, чтобы у пациента возникла стойкая потребность во внимательном отношении к своему здоровью вообще и к здоровью стоматологическому в частности. Необходимо подбирать убедительные аргументы, например: непринужденная улыбка со здоровыми и чистыми зубами создает хорошее настроение и располагает к общению с окружающими. Очень важно почувствовать, что для данного индивидуума важнее: эстетика, боязнь боли и дискомфорта, состояние своего здоровья или просто ответственность за свои поступки и действия.

Свобода выбора для пациента представляет параллельно необходимость принять на себя определенные обязанности по выполнению врачебных назначений и рекомендаций.

Подобную ситуацию следует рассматривать как один из принципов эстетической стоматологии. Принцип сознательного сотрудничества пациента со стоматологом подразумевает добросовестное и регулярное выполнение рекомендованных процедур.

Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции (рис. 16).

Рис. 16. Метод домашнего отбеливания с применением каппы.

Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется совместно профессионалом-стоматологом, его помощником и пациентом для достижения консенсуса (рис. 17).

Рис. 17. Определение оттенков цвета фронтальных зубов.

Значительно повышается роль пациента в подготовке к выполнению эстетической реставрации в связи с требованиями качественной индивидуальной гигиены полости рта (рис. 18).

Рис. 18. Кариозные дефекты (а) и начальный кариес (б) на фоне плохой гигиены полости рта.

Хирургическое вмешательство также производится после получения информированного согласия больного. Причем выбор может облегчаться при наличии четких показаний к лечению. Так, у пациента с диагнозом «радикулярная киста» под местной анестезией проведено удаление зубов и оболочки радикулярной кисты (рис. 19). С целью профилактики болевого синдрома пациенту назначен препарат Дексалгин 2 мл внутримышечно. Парентеральное введение препарата связано с затруднением для пациента приема пероральных средств после операции в полости рта. Выбор Дексалгина обусловлен быстрым наступлением анальгезирующего эффекта (через 30 мин после использования), который совпадает с завершением действия предоперационной анестезии.

Рис. 19. Клиническая картина радикулярной кисты (а). Операция цистэктомии (б).

В стремлении максимально снизить риск ошибок и осложнений врач руководствуется принципами деонтологии – профессионально-нравственными стереотипами, связанными с выполнением профессионального долга, скоординированными с правовыми нормами.

Не только правила профессионального общения врача с пациентом, но также моральные и юридические аспекты их взаимодействия охватывает медицинская деонтология. В основе лежат сформировавшиеся исторически эстетические нормы, а также статьи трудового, гражданского и уголовного законодательства.

В соответствии с этими факторами врач должен соблюдать основные этические принципы:

• не навреди (не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно); 
• благодеяния (действия по устранению этиологических факторов, понимания индивидуальной ситуации пациента, оптимальная тактика взаимоотношения);
• уважения автономии личности (право личности на получение полной информации о состоянии здоровья, проводимом лечении, на отказ от лечения);
• справедливости (одинаковое отношение ко всем пациентам, доступность медицинской помощи в соответствии со стандартами).

Посредством этических правил реализуются общие принципы биомедицинской этики. В частности, подписание предварительного согласия на проведение лечения дает пациенту возможность самостоятельно распоряжаться правом на жизнь и сохранение здоровья, чем обеспечивается его свобода выбора. При этом подписанное информированное согласие не является вспомогательным документом, облегчающим выбор, оно закрепляет договор об обоюдном согласии на выполнение конкретной работы.

Знание прав и обязанностей (врачом и пациентом) гарантирует свободу выбора, которая предполагает для врача знание показаний и протоколов лечения, а для пациента – максимальную информацию об альтернативных методах, причем решение бывает основано на анализе рисков ошибок и осложнений.

Объективную картину, позволяющую пациенту выбрать оптимальный метод лечения, может предоставить врач, который обладает глубокими нравственными принципами, чувством гражданского долга перед пациентами. Он характеризуется высоким уровнем профессионализма, способностью сострадать ближнему, сознанием ответственности, терпимостью к поведению пациентов.

Особо серьезное внимание требуется к оценке психологического состояния ребенка и его родителей. Дети в ряде случаев отказываются вступать в контакт со стоматологом вследствие боязни бормашины или анестезии, а взрослые считают не обязательным пломбирование молочных зубов, ожидая замены их постоянными. В такой ситуации врач-стоматолог осуществляет как мотивацию маленького пациента к терпеливому восприятию манипуляции, так и родителей к необходимости выполняемых манипуляций.

Задача выбора метода лечения тесно связана с понятиями врачебной этики и деонтологии, знаниями медицинских и юридических законов, а правильность принятого решения подтверждается подписанием информированного согласия.

Ирина?Константиновна?Луцкая - Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО.