Amelogenesis Imperfecta, самоадгезивный цемент, керамика, керамика на основе дисиликата лития

Amelogenesis imperfecta представляет собой нарушение развития, которое затрагивает преимущественно процесс минерализации твердых тканей зубов. Из-за серьезных проблем эстетического и функционального плана, которые помимо остального включают в себя гиперчувствительность и повышенный абразивный износ естественных зубов, таким пациентам требуется долговременная и эстетически качественная реабилитация. Зафиксированные реставрации обеспечивают качественную функциональную и эстетическую реабилитацию, но в процессе динамического наблюдения были выявлены осложнения, которые можно ассоциировать с применением самоадгезивного цемента. Описываемый случай наглядно демонстрирует, что применение цельнокерамических реставраций позволяет добиваться высококачественного эстетического результата при протезировании пациентов с гипокальцинированным Amelogenesis imperfecta, а применение самоадгезивных цементов допустимо только с определенными оговорками.

Amelogenesis imperfecta вызывается мутацией или изменением свойств генов Amelogenin, Kallikrein-4 или FAM83H и поражает преимущественно эмаль зубов. Распространенность Amelogenesis imperfecta составляет менее 0,5%, причем в разных странах эта цифра может существенно отличаться.

Существует несколько классификаций Amelogenesis imperfecta по различным признакам: передача по наследству, молекулярные дефекты, биохимический состав и клиническая картина поражения эмали зубов. Для практикующих специалистов наиболее значимой является классификация по клинической картине поражения эмали зубов, согласно которой различают следующие типы заболевания: гипопластичный (тип I), гипоматурированный (тип II), гипокальцинированный (тип III) и гибридный (тип IV) с признаками гипоматурированной и гипокальцинированной эмали, а также тауродонтизма. При наличии Amelogenesis imperfecta гипопластичного типа наблюдается уменьшение толщины эмали зуба. Однако ее твердость не снижается, и на рентгеновских снимках эмаль можно отличить от дентина. При гипоматурированном типе, наоборот, толщина эмали находится в пределах физиологической нормы, а ее твердость меньше, чем у здоровой эмали, и она часто выглядит пятнистой; в этом случае рентгенологически отличить эмаль от дентина невозможно. Гипокальцинированный тип Amelogenesis imperfecta характеризуется физиологической толщиной эмали, которая из-за пониженного содержания кальция менее устойчива к абразивному износу, на рентгеновских снимках эмаль выглядит чуть менее опаковой, чем дентин.

Психологические и социальные проблемы, связанные с Amelogenesis imperfecta, могут иметь большое значение для пациентов, особенно молодых, поэтому эстетическая реабилитация таких пациентов вполне обоснованна. Хотя за обозримый период времени в литературе можно найти достаточно большое количество публикаций, посвященных протезированию пациентов с Amelogenesis imperfecta, существует очень  немного проспективных или ретроспективных научных исследований, что значительно осложняет выбор оптимальной стратегии лечения. В том, что касается постоянного протезирования пациентов с Amelogenesis imperfecta, анализ существующих публикаций показывает, что в большинстве описанных случаев для реабилитации использовались цельнокерамические реставрации. Однако имеется очень ограниченное количество научных данных о том, как ведут себя такие реставрации на протяжении длительного периода времени или какую роль при этом играет тип фиксации – традиционный или адгезивный. Целью нашей работы является описание техники реабилитации 24-летней пациентки с гипокальцинированным Amelogenesis mperfecta с применением самоадгезивно цементируемых коронок из керамики на основе дисиликата лития, а также проблем, выявленных в ходе наблюдения за состоянием пациентки на протяжении последующих двух лет.

• Рис. 1. Исходная ситуация: неправильное соотношение длины и ширины резцов и отчетливо видимые следы абразивного износа на поверхности эмали.
• Рис. 2. Исходная ситуация на верхней челюсти: абразивный износ эмали и небольшая высота клинических коронок, особенно на дистальных участках.

• Рис. 3. Исходная ситуация на нижней челюсти: абразивный износ эмали, а также небольшая высота клинических коронок и некачественные реставрации из композита, особенно на дистальных участках.
• Рис. 4. Исходная ситуация: клинические коронки обладают очень небольшой высотой, особенно в дистальной области.

24-летняя пациентка обратилась в клинику в феврале  2013 г. У пациентки наблюдается хорошее общее состояние здоровья; диагноз Amelogenesis imperfecta поставлен лечащим стоматологом. Старший брат пациентки также страдал Amelogenesis imperfecta и имел открытый прикус. Ранее он прошел успешное лечение в нашей клинике. В данном случае у пациентки также наблюдался открытый прикус, в связи с чем была выполнена моночелюстная реконструкционная остеотомия нижней челюсти. Пациентка жалуется на выраженную гиперчувствительность при употреблении холодных, теплых, сладких и кислых продуктов питания и напитков; кроме того, она недовольна своим внешним видом.

При внешнем осмотре у пациентки наблюдается сильно удлиненная центральная треть лица, что клинически проявляется в том числе и в виде тенденции к «десневой» улыбке (Gummy Smile). Какая-либо асимметрия отсутствует, центры симметрии зубных рядов и лица соответствуют друг другу.

У пациентки имеются практически все зубы, за исключением зубов мудрости верхней и нижней челюсти, а также зубов 17 и 27. Клиническая картина типична для гипокальцинированного Amelogenesis imperfecta (тип III). На зубах верхней и нижней челюсти наблюдаются отчетливые следы абразивного износа; это привело к образованию эстетически неблагоприятного соотношения длины и ширины центральных и боковых резцов, а также снижению вертикального расстояния между челюстями (рис. 1–3).

В привычной окклюзии зуб 47 находится почти в непосредственном контакте с мягкими тканями верхней челюсти (рис. 4). Клиническая высота моляров и премоляров сильно занижена и в проксимальных областях зубов составляет порядка 3 мм. На некоторых зубах имеются прямые реставрации из композита, частично некачественные. Все зубы демонстрируют положительную реакцию при тесте на витальность.

Гигиена полости рта пациентки находится на очень высоком уровне; отсутствуют какие-либо симптомы воспаления мягких тканей или пародонта.

На панорамном рентгеновском снимке видны правильно сформированные пульповые полости и тонкие корни (рис. 5). Различить эмаль и дентин зубов не представляется возможным, что также является характерным признаком гипокальцинированного Amelogenesis imperfecta.

• Рис. 5. Панорамный рентгеновский снимок перед лечением: отличить эмаль от дентина невозможно. Зуб 17 удален до начала лечения.

План лечения был согласован с пациенткой. Основная задача: оптимизировать функцию и эстетический внешний вид, а также устранить гиперчувствительность. Несмотря на удлиненную центральную треть лица, пациентка категорически отказалась от любого ортодонтического или хирургического лечения.

В начале лечения изготавливаются диагностические модели верхней и нижней челюсти. После определения положения шарнирной оси и регистрации центральной позиции диагностические модели устанавливаются в артикуляторе, и на них моделируются восковые модели будущих реставраций (Wax-up) (рис. 6). Структура восковой модели фиксируется с помощью прозрачной пленочной шины, и прямым способом, непосредственно в полости рта, изготавливается полимерная модель будущих реставраций (Mock-up). После совместного обсуждения с техником и пациенткой было принято решение использовать для функциональной и эстетической реабилитации цельнокерамические коронки из керамики на основе дисиликата лития. Чтобы адаптировать пациентку к новому вертикальному расстоянию и взаимному расположению челюстей в горизонтальной плоскости, в полости рта фиксируется соответствующая окклюзионная шина. В течение восьми недель у пациентки не возникло никаких функциональных проблем. Это означает, что мы можем приступать к следующему этапу лечения, а именно удалению старых реставраций и поврежденных твердых тканей с последующей повторной адгезивной реставрацией с применением самотравящей адгезивной системы и композита двойного отверждения. После этого с помощью Mock-up в качестве инструмента контроля все зубы препарируются под фиксацию одиночных цельнокерамических коронок с учетом всех актуальных правил препарирования. При этом большое внимание уделяется сохранению максимально возможного количества здоровых твердых тканей. С помощью гингивэктомии минимальная вертикальная высота культей доводится до 4 мм. С помощью прозрачной пленочной шины, изготовленной по восковой модели, прямым способом изготавливается временная реставрация из полимерного материала на основе бисакрилата. После контроля окклюзии и протрузии временная реставрация полируется и фиксируется временным цементом (рис. 7). В ходе эксплуатации в течение 6 нед у пациентки не возникло никаких функциональных проблем. На следующем этапе в полости рта фиксируются ретракционные шнуры и изготавливается слепок зубов верхней и нижней челюсти из силиконового материала аддитивной полимеризации. Взаимное расположение челюстей в центральной позиции, сформированное в процессе эксплуатации временной реставрации, фиксируется с помощью шаблона из полимерного материала для временных коронок и мостовидных протезов. В лаборатории в соответствии с рекомендациями производителя изготавливаются облицованные одиночные коронки из керамики на основе дисиликата лития с минимальной толщиной в окклюзионной части 1,5 мм, а в пришеечной части 1 мм. Для обеспечения контакта с зубами-антагонистами в области отсутствующих зубов 17 и 27 коронки зубов 16 и 26 изготавливаются с консольными дистальными звеньями. После контроля точности фиксации с помощью внутреннего слепка и проверки функции и эстетики коронки в соответствии с рекомендациями производителя протравливаются плавиковой кислотой, обрабатываются адгезивом, фиксируются с применением самоадгезивного композита и очищаются. Конечный результат является чрезвычайно удачным с функциональной и эстетической точки зрения (рис. 8–11). Пациентке даются инструкции по проведению необходимых гигиенических мероприятий и составляется программа контроля. В рамках этой программы предусматривается контрольное обследование каждые шесть месяцев.

В течение двухлетнего периода наблюдения не было выявлено никаких эндодонтических или пародонтальных осложнений. У шести зубов произошло расцементирование коронок; после соответствующей подготовки они были снова зафиксированы с помощью композитного цемента с самотравящим праймером. На расцементированной коронке зуба 26 была обнаружена трещина. Новая коронка была также изготовлена из керамики на основе дисиликата лития. Общая картина через два года и с функциональной, и с эстетической точки зрения по-прежнему остается превосходной (рис. 12).

• Рис. 6. Восковые модели реставраций верхней и нижней челюсти в артикуляторе.

Учитывая ограничения единственного клинического случая, можно утверждать, что для пациентов с Amelogenesis imperfecta можно успешно выполнять эстетическую реабилитацию с применением цельнокерамических реставраций из керамики на основе дисиликата лития.

Помимо описания достаточно большого количества клинических случаев имеется только три научные работы, в которых на ретроспективной основе проведено систематическое исследование результатов протезирования пациентов с Amelogenesis imperfecta. Так, например, в течение 60-месячного срока наблюдения за 15 пациентами с Amelogenesis imperfecta, которым было установлено в общей сложности 213 реставраций, потребовалось заменить 9% реставраций. На основании этих данных авторы делают вывод, что различные технические и биологические осложнения у пациентов с Amelogenesis imperfecta встречаются не чаще, чем у пациентов со здоровыми твердыми тканями зубов. Аналогичные данные опубликованы рабочей группой из Швейцарии, которые на ретроспективной основе исследовали осложнения и анализировали процент выживаемости коронок, изготовленных для восстановительного лечения пяти пациентов с Amelogenesis imperfecta и Dentinogenesis imperfecta. Наиболее обширное научное исследование процента выживаемости реставраций, изготовленных для пациентов с Amelogenesis imperfecta, было недавно опубликовано рабочей группой специалистов из Швеции. Объектом наблюдения были 297 цельнокерамических коронок Procera из облицованного диоксида циркония и IPS e.max, а также коронки, виниры и частичные коронки из Empress. Авторы установили, что цельнокерамические реставрации обладают значительно более высоким процентом выживаемости, чем реставрации из композита; при этом реставрации из Empress имеют значительно меньший процент выживаемости, чем реставрации из Procera или IPS e.max. Этот результат дает основание утверждать, что изготовление высокоэстетичных реставраций из керамики на основе дисиликата лития можно считать обоснованным вариантом лечения пациентов с Amelogenesis imperfecta. В описываемом случае в течение двухлетнего срока наблюдения на одной цельнокерамической коронке образовалась трещина; помимо параметров самого материала этот отказ может быть обусловлен расцементированием этой коронки. У остальных коронок какие-либо дефекты отсутствуют, что соответствует описанному во многих клинических исследованиях высокому проценту выживаемости цельнокерамических реставраций из керамики на основе дисиликата лития.

В прошлом для пациентов с Amelogenesis imperfecta преимущественно применялась техника частичного препарирования, что было обусловлено желанием использовать минимально инвазивные техники для сохранения максимального количества твердых тканей. В описанном случае гипокальцинированного Amelogenesis imperfecta мы решили изготовить классические цельнокерамические реставрации, чтобы устранить гиперчувствительность, на которую жаловалась пациентка, и защитить открытые области эмали от дальнейшего разрушения; однако, чтобы сделать лечение минимально инвазивным, глубина препарирования контролировалась таким образом, чтобы она соответствовала требованиям производителя к минимально допустимой толщине керамических реставраций. Роль цемента, используемого для фиксации коронок у пациентов с Amelogenesis imperfecta, ранее практически не исследовалась. Для пациентов со здоровыми твердыми тканями в клинических исследованиях не было установлено никакой взаимосвязи между типом цемента (традиционный или адгезивный) и процентом выживаемости и вероятности расцементирования цельнокерамических реставраций из керамики на основе дисиликата лития. В описанном случае все коронки перед цементированием с применением самоадгезивного цемента обрабатывались в точном соответствии с рекомендациями производителя: травление плавиковой кислотой и нанесение адгезива; минимальная высота культей составляла 4 мм, что в соответствии с актуальными рекомендациями предоставляет стоматологу свободный выбор между традиционным и адгезивным цементированием. Несмотря на это, в течение двухлетнего срока наблюдения мы столкнулись с неоднократным расцементированием коронок, причем во всех случаях это происходило на границе между культей зуба и цементом. В этом контексте интересным является установленный факт склерозирования дентинных канальцев и уплотнения окружающего дентина у пациентов с гипокальцинированным Amelogenesis imperfecta. Это можно рассматривать в качестве вероятной причины выявленных в описанном случае осложнений и основания для того, чтобы ограничить применение самоадгезивных цементов для фиксации реставраций у пациентов с гипокальцинированным Amelogenesis imperfecta. Окончательный вывод можно сделать только после проведения соответствующих лабораторных исследований эффективности применения различных цементов при протезировании пациентов с нарушениями развития зубов.

• Рис. 7. Ситуация после фиксации временных реставраций: из-за небольшой толщины временных реставраций наблюдается просвечивание временного цемента.
• Рис. 8. Клиническая ситуация через две недели после фиксации цельнокерамических реставраций: какие-либо симптомы воспаления мягких тканей отсутствуют.

• Рис. 9. Клиническая ситуация на верхней челюсти…
• Рис. 10. …и на нижней челюсти через две недели после фиксации цельнокерамических реставраций.

• Рис. 11. Улыбающаяся пациентка через две недели после фиксации цельнокерамических реставраций.
• Рис. 12. Клиническая ситуация через два года после фиксации цельнокерамических реставраций.

Благодарим за помощь в подготовке статьи Sebastian Hahnel (доктора, профессора, сертифицированного специалиста DGPro и DGAZ, старшего врача поликлиники стоматологического протезирования клиники университета Regensburg), Michael Behr (доктора, профессора, сертифицированного специалиста DGPro, старшего врача поликлиники стоматологического протезирования клиники университета Regensburg) и Klaus Focke (зубного техника-мастера, владельца лаборатории Dentallabor Klaus Focke).