Сломался инструмент в канале зуба. Повседневная практика стоматолога
На вопросы ответил Леонид Борисович Перлов, стоматолог-терапевт с 1990 года.
Нельзя сказать, что это распространённая проблема, но она случается. Я не веду учёт таких случаев. Чаще всего я сталкиваюсь с обломками инструмента, когда пациент приходит с рентгеновским снимком из другой клиники, или когда мы делаем снимок в рамках подготовки к протезированию.
На моей практике был период, до появления в арсенале микроскопов, ультразвука и других полезных инструментов, когда никто не обращал особого внимания на сломанный инструмент. Решение принимали просто — ставили тампон с резорцин-формальдегидной жидкостью на 2-3 недели, а потом этот зуб пломбировали. Нет никакого протокола «Как не облажаться», есть общие протоколы по извлечению, которыми все руководствуются, но каждый доктор отрабатывает собственную технику.
Когда человек приходит с отломком, мы сначала делаем КТ. По КТ смотрим, в каком месте находится отломок, изучаем анатомию канала, видим доступ к отломку, и разговариваем с пациентом о дальнейших шагах. Сообщаем, какие могут быть последствия. Например, если есть апикальное воспаление, то нет гарантий, что зуб простоит долго и счастливо многие годы. Мы не можем такое обещать. Особенно важно это обсудить, если пациент шёл протезировать зуб.
Если пациент решается на извлечение, он подписывает документы, и мы приступаем. Бывает, что пациенты сразу решают удалить зуб и поставить имплант, чтобы не тратить время и деньги на извлечение обломков. Когда я сам ломаю инструмент, то достаю бесплатно, мы не берем деньги за извлечение в таких случаях.
Ультразвук в сочетании с микроскопом — самый распространённый метод. Он даёт хорошие результаты. Сначала я делаю доступ к устью канала, расширяю устье до верхушки сломанного инструмента. Я использую к-файлы 35/40 в качестве насадки, ими удобно расширять. У боров на длинных ножках может не хватит рабочей длины для работы в канале, поэтому нужны к-файлы.
1, 2 — насадки для скейлера 3, 4 — боры
Во время процедуры извлечения ультразвуком, я обрабатываю канал ЭДТА или гипохлоритом натрия, сушу, снова скейлером расширяю, потом снова сушу и охлаждаю. Когда вижу инструмент, обхожу и пытаюсь его расшатать, чтобы он выскочил. Щипцы Штейглица использую для удаления легкодоступных отломков.
Важнейшее правило для профилактики поломки инструмента в канале — работать инструментом недолго, аккуратно, делать перерывы, чтобы не допускать критического нагрева. Сломанный инструмент опасно оставлять в периодонтитных зубах, так что с ними нужно быть предельно осторожным с самого начала.
Бывает, что теоретически по всем параметрам обломок можно достать, а практически это невозможно: кривизна канала не позволяет, или корень слишком тонкий. Все методы предполагают похожие риски: чрезмерное удаление дентина, ослабление корня, перфорацию и/или перелом корня, так что для успешного удаления отломка нужен операционный микроскоп и прямолинейный доступ.
Но прежде, чем выбирать метод удаления, все-таки важно сравнивать потенциальную пользу извлечения с потенциальными рисками.
Если не удаётся извлечь инструмент в первый подход, мы назначаем еще один приём, чтобы попытаться снова. Если зуб пульпитный, а апикальных воспалений нет, можно промыть зуб гипохлоритом натрия, эндоактивировать его, а затем плотно обтурировать. Это тот же протокол, что и в случае отказа от извлечения.
Когда зуб периодонтитный и есть воспаление периапикальных тканей (это видно на снимках), мы пробуем извлечь инструмент и полечить зуб. Воспалительные процессы запускают окисление металла отломка, ткани вокруг отломка некротизируются и размягчаются. Это даёт шанс, что инструмент выйдет, а мы сможем провести повторное эндодонтическое лечение. После извлечения инструмента, проводим лечение периодонтита, вводим в канал каласепт на срок от 10 до 14 дней и делаем обтурацию канала. Если зуб однокоренной, с воспалением, можно сделать резекцию на уровне верхушки корня, извлечь отломок, вычистить кисту и сохранить зуб.
Когда мы перфорируем корень в таком месте, где невозможно эту перфорацию закрыть, например, слишком глубоко, тогда отправляем к хирургу. Иначе в месте перфорации возникнет очаг воспаления, и зуб придётся удалять.
У меня было огромное количество пациентов с многолетними обломками инструмента в канале зуба. Это научило меня вот чему: если я чувствую, что при удалении файла стопроцентно будет перфорация корня, я принимаю решение оставить обломок в канале.
Я бы назвал два важных момента:
Навыки врача. Поскольку удаление отломков — технически сложная процедура, то имеют значение и поставленная рука, и выбор инструментов и их использование. Кроме того, опытный специалист не станет проводить процедуру в конце смены. Я никогда не удаляю обломки файлов в уставшем состоянии.
Расположение зуба. Сломанный инструмент легче удалить в зубах с несложной анатомией корневых каналов. Резцы и клыки с ровными проходимыми каналами — кандидаты с хорошим прогнозом.
Самое важное — сразу сообщить пациенту о поломке. Мы говорим, что инструмент сломался в корневом канале и предлагаем план лечения. Когда человек готов к неприятностям, он относится к ним спокойнее.
Что Вы делаете, когда пациенты отказываются от удаления из-за стоимости процедуры?
Обычно пациенты понимают важность проблемы. Но когда отказываются, я применяю старый метод: делаю внутриканальное вложение и наблюдаем. Если периапикальных процессов нет, то через две недели пломбируем канал.
Если есть периодонтит, а инструмент не достать никак, то с пациентом решаем: оставить зуб, как есть, или удалить его.
Если решаем сохранить зуб, то намываем его, мумифицируем резорцин-формальдегидной жидкостью на неделю, затем пломбируем, и надеемся, что зуб какое-то время проживет. Зуб при этом приобретает розовый цвет. На него можно поставить коронку, чтобы цвет не смущал.
Профилактика. Сломаться может любой инструмент у любого доктора, но чтобы этого не случилось, работайте с файлами предельно аккуратно, с перерывами. Не допускайте сильного нагрева инструмента.
Стратегия. Если инструмент сломался, изучите все факторы: статус зуба, местонахождение зуба, статус канала, стадия очистки канала, место обломка в канале, количество каналов в корне, толщина корня.
Договор. Обязательно сообщайте пациенту о том, что инструмент сломался в канале корня. Объясняйте, как и почему это произошло, что можно сделать, какие есть перспективы и варианты развития событий. Готовность пациента к предстоящим процедурам влияет на выбор стратегии и на ход лечения.
Оборудование. Сломанный инструмент удаляется ультразвуком с помощью микроскопа. Это обязательный арсенал стоматологического кабинета. Для удаления легкодоступных фрагментов в пределах пульповой камеры можно использовать щипцы.