Гнатология — наука о том, как жуют артикуляторы. Мифы гнатологии в ортодонтии
Гнатологическое общество было создано доктором Beverly McCollum в 1926 году. Гнатология описывалась следующим образом: «наука, которая исследует биологию жевательного аппарата в целом: его морфологию, гистологию, физиологию, взаимоотношение жевательного аппарата c остальными системами организма, а также методы диагностики, лечения и реабилитации». Многие гнатологические исследования существенно пополнили наши знания о зубочелюстной ситсеме, в особенности это касается исследований посвященных кинематике жевания и ранних работ по внутриротовой телеметрии. Однако сегодня применение гнатологических знаний в клинической практике не соответствует научному подходу, на котором изначально базировалась гнатология. Современная клиническая гнатология (в отличие от академических гнатологических исследований) стала по большому счету псевдо-наукой, базирующейся на поверхностных измерениях и процедурах. Многие окклюзионные институты имеют превратное понимание гнатологии, которая по сути не является научно-доказательной дисциплиной. Доктор Lysle Johnston саркастично назвал гнатологию «наукой о том, как жуют артикуляторы».
70-х Roth формально утвердил классические принципы клинической гнатологии для ортодонтов (ортодонтическая гнатология). Концепция современной гнатологии не основывается на научных принципах и не соответствует современному доказательному подходу. Вероятно, что не существует единой гнатологичкой концепции в ортодонтии, но принципы, утвержденные Roth, кажутся наиболее универсальными.
Основными задачами современной гнатологии являются установление множественных фиссурно-бугорковых контактов (или центральной окклюзии) в положении центрального соотношению (CR) и передне-верхнем положении мыщелка, достижении клыковой защиты окклюзии (CPO) и переднего введения, и исследование моделей до лечения в регулируемых артикуляторах (некоторые также рекомендуют обязательное проведение пантографического анализа и депрограммации до проведения регистрации центрального соотношения).
Гнатологи уверены, что невыполнение хотя бы одного из вышеперечисленных условий, может стать причиной развития у пациента симптомов дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (TMD). Цель этой статьи – развенчать 10 мифов об ортодонтической гнатологии. Итак, 10 мифов:
- окклюзия и положение мыщелка являются основными причинами дисфункций ВНЧС,
- ортодонтическое лечение вызывает дисфункции ВНЧС,
- современный подход к лечению дисфункций ВНЧС основывается на гнатологических принципах,
- гнатология может выявить и оценить парафункции и кинематику жевательного цикла пациента,
- «завышенные» реставрации провоцируют дВНЧC,
- бессимптомные случаи смещения диска (ID) требуют лечения,
- центральное соотношение – это ключ к диагностике и лечению дВНЧС,
- клыковая защита окклюзии – это предпочтительный тип функциональной окклюзии, к которому стоит стремиться в процессе лечения,
- артикуляторы играют ключевую роль в ортодонтической диагностике, и
- многие значимые научные исследования легитимируют гнатологию.
Изначально большинство стоматологов действительно полагали, что окклюзия и положение мыщелка являются главными причинами развития дисфункций. Считалось, что болевой синдром имеет один этиологический фактор (например, вызывается неправильной окклюзий или стрессом; позднее в качестве причины также стали рассматривать неправильное положение мыщелка). Однако научно так и не было подтверждено, что окклюзия и положение мыщелка играют первостепенную роль в развитии дВНЧС. Этиология и диагностика дВНЧС осложнятся тем, что на симптоматику в области височно-нижнечелюстного комплекса может повлиять множество разных заболеваний и дисфункций. Сегодня принято считать, что дВНЧС – это комплекс 6-ти разных подклассов заболеваний, каждое из которых в свою очередь имеет несколько этиологических факторов.Лечение дВНЧС, будучи ранее только окклюзионно-ориентированным, сегодня имеет биопсихосоциально-медицинскую направленность с вовлечением ряда специальностей: ортопедии, неврологии, нейрофизиологии сна, генетики, психосоциологии, теории хронических болей. Поскольку современный подход расценивает окклюзию и положение мыщелка в качестве второстепенных факторов в развитии дВНЧС, гнатологическая концепция сегодня не представляет особой значимости; гнатология ограничена лишь окклюзией и положением мыщелка.
Гнатологическая концепция утверждает, что ортодонтическое лечение может приводить к дВНЧС двумя возможными способами. Во-первых, дВНЧС может развиться опосредованно, если ортодонт-не-гнатолог сконструировал не-гнатологическую окклюзию, тем самым создав ятрогенные факторы: балансирующие контакты и неправильное положение мыщелка. Во-вторых, гнатологи считают, что определенные ортодонтические аппараты и методики могут привести к дВНЧС непосредственно (например, методики коррекции III-го класса, техника подбородочной пращи, удаления). Однако современные доказательные исследования свидетельствуют о том, что ортодонтическое лечение не приводит к дВНЧС. Эти данные должны быть серьезным подспорьем для клинической гнатологии, которая без сомнений ориентируется только на окклюзию. Стоит отметить, что поскольку данные, доказывающие отсутствие связи ортодонтии и дВНЧС, получены на основании исследования популяции, возможно допустить единичные случаи дВНЧС, связанные с ортодонтическим лечением.
Современное лечение дВНЧС не имеет ничего общего с устаревшим, механическим, окклюзионно-ориентированным подходом: современные протоколы не включают в себя окклюзионную модификацию и изменение положения челюстей. Современный доказательный подход к лечению дВНЧС представляет собой биопсихосоциальную модель. Есть те, кто считает, что «биопсихосоциальная модель остается лучшим способом для понимая того, как биологические, клинические и поведенческие факторы могут вызывать, поддерживать и приводить к ремиссии дВНЧС; также эта модель позволяет принимать оптимальные решения для лечения дВНЧС». Генетика, исследующая болевые процессы, а также скрининг, вовлеченных в болевой процесс структур мозга и т.п. – являются уже скорым и захватывающим будущим. Лечение, эффективное для всех форм хронических болей, также является эффективным и в отношении дВНЧС.54, Когнитивно-поведенческая терапия сегодня становится общепринятым методом раннего лечения дВНЧС. Однако существует основание полагать, что первым этапом лечения должно быть использование окклюзионных сплинтов, а вторым этапом – когнитивная-поведенческая терапия. Когнитивно-поведенческая терапия включает в себя несколько методик: стрессотерапия, практики расслабления, обучение психо-поведенческой обусловленности, планирование позитивных видов деятельности, поведенческое структурирование и совершенствование личностных навыков.
Гнатологией не учитываются два важнейших аспекта функции жевательного аппарата: парафункции и кинематика жевательного цикла. Парафункции (бруксизм и кленчинг) являются, пожалуй, самыми грубыми и деструктивными окклюзионными нагрузками. Принимая это во внимание, можно сказать, что у пациентов с дВНЧС не столь важен тип окклюзии и положение центрального соотношения, сколь важно то, как именно пациенты используют зубы и челюсти. Пациенты с идеально стабильной, функциональной окклюзией могут иметь дВНЧС и наоборот. Этот факт подчеркивает необходимость оценки у пациента парафункций вне зависимости от типа окклюзии и положения мыщелка. Кстати говоря, около 50 лет назад в эпоху «окклюзионной эры» полагалось (иногда подобные предрассудки можно услышать и сегодня), что парафункции вызываются нарушениями окклюзии, а явление бруксизма – является попыткой организма разрешить проблему неправильных окклюзионных контактов путем естественного истирания зубов. Современные данные доказательно свидетельствуют о том, что парафункции не имеют окклюзионную природу и обусловлены спецификой работы центральной нервной системы.
Другим фактором, не поддающимся гнатологической оценке, является кинематика жевания. С фронтальной перспективы процесс жевания является плоскостным вертикальным движением. Однако существует полдюжины типов жевания. Эллиптическое движение жевания может сильно варьироваться от пациента к пациенту. Проще говоря, у одних пациентов наблюдается более вертикальный тип жевания, у других – более горизонтальный. Тип жевания зависит от нескольких факторов, таких как возраст, строение лица, тип статичной окклюзии и т.д. Например, в периоде формирующегося молочного прикуса у детей наблюдается боковая направленность жевания (при фронтальной оценке). При открывании рта нижняя челюсть совершает движение в сторону, а при закрывании – обратно вовнутрь (медиально), таким образом форма жевательного движения у детей описывается узким эллипсом. В периоде формирующегося постоянного прикуса форма жевательного движения совершенно иная. При открывании рта нижняя челюсть ровно смещается книзу, а при закрывании – совершает боковое движение, при этом амплитуда движения значительно больше, чем в сменном прикусе. Амплитуда жевания составляет примерно 16-19 мм. Для глотания необходимо около 20 жевательных движений, занимающих в среднем около 12 секунд. Пациенты с глубоким прикусом также имеют весьма специфическую кинематику жевания. Логично предположить, что пациенты с более вертикальным типом жевания лучше адаптируются к CPO, тогда как пациенты с горизонтальным типом жевания – к групповой функции или сбалансированной окклюзии.
Приняв во внимание приведенные выше факты, можно ли утверждать, что гнатология учитывает парафункции и кинематику жевания каждого пациента?
В 1995 году Roth писал: «Я бы хотел иметь возможность установить завышенные реставрации в рот каждому, кто считает, что окклюзия не связана с дВНЧС». Он использовал этот интуитивно подкупающий аргумент для доказательства того, что нарушение окклюзионных контактов является первостепенной причиной дВНЧС. Конечно, было бы нелогично спорить с тем, что массивные грубые реставрации могут оказать негативное воздействие на зубочелюстную систему и явиться потенциальным деструктивным агентом для ВНЧС. Современный доказательный подход не оспаривает тот факт, что неудовлетворительные окклюзионные контакты являются возможным этиологическим агентом дВНЧС. Однако, на сегодняшней день ясно, что окклюзия не является первичным этиологическим фактором, а играет второстепенную роль. Тем не менее, устранение явных окклюзионных несоответствий и сегодня является методом доказательной терапии.
Провокационные окклюзионные исследования (в которых окклюзионные контакты пациентов специально были ухудшены) не подтверждают значимой роли окклюзии в формировании дВНЧС. Конечно, дВНЧС вполне может быть следствием завышенных реставраций, но причинами также могут явиться и головные боли, подвижность зубов, бруксизм и т.д. К тому же большинство провокационных окклюзионных исследований являются необъективными, поскольку они проводятся на студентах (или медсестрах), то есть на лицах, имеющих представление об ожидаемых результатах исследования. Интересно, что некоторые представители групп контроля (не имеющие завышающих реставраций), отмечают у себя явления, ожидаемые в экспериментальных группах (например, головные боли и симптомы дисфункций). Обычно завышение окклюзии оказывает негативное воздействие на ВНЧС только в случае изначально существующего смещения диска в суставе.
Подсчитано, что примерно 30% асимптоматических случаев дВНЧС имеют смещение диска. Вопрос состоит в том, может ли смещение диска явиться предрасполагающим фактором для появления симптоматики? И если да, то необходимо ли какое-либо лечение для снижения риска возникновения симптомов?
Исследованиями была установлена взаимосвязь между черепно-лицевой морфологией и смещением диска ВНЧС. Аномалии положения диска ассоциированы с недостатком фронтального роста обеих челюстей, а также с укорочением ветвей нижней челюсти. Можно небезосновательно предположить, что патология суставного диска может привести к нарушению роста мыщелка. Существуют гипотезы, полагающие, что отсутствие лечения (или неадекватное лечение) асимтоматичного смещения будет приводить к появлению болей, развитию дегенеративных процессов, нарушению челюстного роста и другим негативным последствиям.
Согласно общепринятому мнению, ортодонты должны иметь в виду информацию о положении суставного диска при планировании лечения. Однако в лагере ортодонтических гнатологов (Kazumi Ikeda) считается, что в случаях бессимптомного смещения требуется немедленное вмешательство с изначальным использованием стабилизирующего окклюзионного сплинта (раннее гнатологи настаивали на использовании репозиционного сплинта), и последующим полноценным ортодонтическим лечением. Roth всегда заявлял, что стабилизировать имеющееся положение ВНЧС недостаточно, что долг ортодонта – улучшить положение ВНЧС. Гнатологи полагают, что начинать терапию смещения диска лучше до того, как смещение станет выраженным, и появятся выраженные скелетные и окклюзионные изменения – то есть в раннем возрасте, пока ткани организма имеют больший потенциал роста и регенерации. К тому же гнатологами считается, что большинство изначально бессимптомных случаев в дальнейшем, после завершения роста, приобретет симптоматику, а их лечение со временем станет менее эффективным в связи с дегенеративными процессами и прогрессированием смещения диска.
Однако с точки зрения доказательной ортодонтии рациональный подход к проблеме асимптоматичного смещения может быть описан фразой «не буди лихо, пока оно тихо». Поскольку не существует доказательных методов для коррекции смещения диска, лечение подобных пациентов может принести больше вреда, чем пользы. К тому же нет научного подтверждения того, что раннее лечение будет снижать риск развития симптоматики дВНЧС. Более того, не доказана четкая связь между смещением диска и такими явлениями как боль, остеоартроз и нарушение роста. Не все пациенты со смещением диска имеют нарушения роста, так же, как и не все пациенты с нарушениями роста имеют смещение диска. Стоит отметить, что у пациентов, имеющих дВНЧС средней и тяжелой степени тяжести в комбинации со смещением диска без редукции, улучшается состояние через 2,5 года без проведения лечения. Логично предположить, что если бы смещение диска являлось основной причинной нарушения нижнечелюстного роста, то признаки дефицита роста были бы более распространены среди пациентов со смещением, чем среди нормальной популяции. В конечном счете связь между дВНЧС и смещением диска является неочевидной; причины дВНЧС являются мультифакторными (травма, наследственность, стресс), поэтому невозможно объяснить развитие дисфункции лишь неправильным положением диска.
Roth писал: «Как же мы объясним появление термина «прикус выходного дня», если не будем учитывать положение мыщелка?» Понятие центральное соотношение (CR) имело так много различных определений, что уже утратило свою значимость. Исторически в концепции центрального соотношения правильное положение мыщелка изменялось от заднего к задне-верхнему и далее, к общепринятому сегодня, передне-верхнему положению головки сустава в суставной ямке. Сложно утверждать, что какое-либо из предлагаемых CR положений является универсальным для всех пациентов. Очевидно, что существуют вариации положения CR. Одно из исследований, подтверждающее этот факт, свидетельствует о том, что в 89% случаях мыщелки не имеют центрального положения. Можно предположить, что среднее и переднее положение мыщелков в суставной ямке лучше, чем их ретрузия; однако у некоторых пациентов ретрузионное CR считается физиологической нормой. В 1983 и 1990 годах в докладах, представленных на конференции ADA, посвященной дВНЧС было заключено следующее: «нет существенных доказательств того, что неправильное положение мыщелков в суставной ямке будет способствовать развитию дВНЧС или возникновению каких-либо других расстройств». Johnston саркастично высказывался по поводу обилия различных неверных определений CR таким образом: «можно считать, что постоянно меняющееся определение центрального соотношения скомпрометировало гнатологию более, чем наше многолетнее игнорирование гнатологических принципов».
Гнатологи считают, что центральная окклюзия или максимальное множественное фиссурно-бугорковое смыкание должно совпадать с центральным соотношением (передне-верхнем положением мыщелка).2-4 В начале 70-х Roth19-21 полагал, что при правильном положении CR мыщелок должен быть в ретрузированной, задне-верхней позиции. Ранние внутриротовые телеметрические исследования не подтвердили концепцию ретрузионного CR.14-17 Взгляды Roth (и гнатологические воззрения как таковые) были признаны ошибочными, после чего он отказался от своих прежних убеждений и признал верным передне-верхнее положение CR – считающееся нормой и сегодня.19-23 Прежняя ретрузионная норма CR сегодня признается неверной, хотя многие ортодонты следовали этому заблуждению на протяжении десятков лет. Можем ли доверять науке с такой сомнительной историей? Стоит также задаться вопросом – а что же случилось с гнатологическими пациентами, леченными в устаревшей концепции ретрузионного CR? Появилась ли у них симптоматика дВНЧС?
Множество вопросов также связано и с регистрацией CR. Как писали Nuelle и Alpern: «определение правильного положения ВНЧС в зубоврачебном кресле является сомнительным занятием». Регистрация CR является более надежным ориентиром, однако подобные измерения также весьма относительны. Убежденность гнатологов в том, что регистрация центрального прикуса всегда устанавливает мыщелки в центральное положение, должна быть подтверждена МРТ исследованиями. Здесь стоит напомнить об исследовании Alexander, в котором он продемонстрировал, что представления врачей о положении мыщелков в CR зачастую расходятся с данными МРТ.
К тому же можем ли мы с точностью утверждать, какой из предлагаемых методов регистрации CR наиболее верный? Стоит отметить, что в стоматологии существует как минимум 6 окклюзионных теорий. Пять из шести базируются на гнатологических принципах: классическая гнатология (ведущая свою историю от Stallard, Stuart, Thomas и Lucia); биоэстетическая стоматология (базирующаяся на работах Robert R. Lee); Dawson, Институт Пэнки; нейромышечная школа (Институт Лас-Вегаса, принципы Jankelson); и ортодонтическая гнатология Roth. Последняя концепция по своей сути не является гнатологической, основным ее принципом является получение множественных фиссурно-бугорковых контактов. Кончено, существуют вариации и этой не-гнатологической концепции. Разные окклюзионные школы имеют отличные представления о правильном положении CR, но более всего различаются методы регистрации CR. Существует множество различных техник депрограммации, определения CR, способов переноса моделей в артикулятор. Окклюзионные теории конкурирует между собой за право предоставить самое верное положение CR и самый надежный метод его регистрации; амбивалентность мнений в этой области снижает значимость каждой из теорий в отдельности.
Концепция CPO навязывается ортодонтическим пациентам. Сейчас мы хотели бы кратко подытожить прежние заключения. Утверждение, что CPO – это предпочтительный тип окклюзии для всех ортодонтических пациентов, весьма сомнительно. В своем масштабном литературном обзоре Woda пишет: «В современном цивилизованном обществе практически не встречается идеальной клыковой защиты и идеальной групповой функции». Современные данные не оправдывают слепое применение концепции CPO для всех пациентов. CPO – это только одна из возможных схем достижения функциональной окклюзии у ортодонтических пациентов. Пациенты с нормальной статичной окклюзией (I класс) обычно имеют сбалансированную окклюзию или групповую функцию, а не CPO. Сбалансированная окклюзия и групповая функция (без интерференций, но с наличием балансирующих контактов) являются приемлемой схемой для функциональной окклюзии. При этом стабильность и надежность CPO неоспоримы. Но восстановить функциональную окклюзию до лечения является крайне проблематично, поскольку зачастую ортодонтическое лечение начинается до момента полного прорезывая клыков. К тому же для того, чтобы определить наиболее подходящий тип функциональной окклюзии в каждом конкретном случае необходимо принять во внимание еще и кинематику жевательного цикла, черепно-лицевую морфологию, тип статичной окклюзии, общий статус здоровья зубов и имеющиеся парафункции.
Ранее мы опубликовали несколько статьей, в которых достоверно доказывалось нецелесообразность применения артикуляторов в ортодонтии. Здесь же мы постараемся суммировать выводы всех статей. Существуют разные типы артикуляторов: arcon, non-arcon, полностью регулируемые, частично регулируемые, полицентричные и т.д. Alpern и Alpern представили доказательства того, что полицентричные артикуляторы обладают преимуществами перед остальными. Артикуляторы могут использоваться при масштабном съемном и несъемном протезировании, а также при ортогнатической хирургии для того, чтобы как минимум, установить необходимое вертикальное соотношение на лабораторном этапе работы. Критика использования артикуляторов в ортодонтии основана на исследовании Lindauer. Данное исследования показало, что при открывании и закрывании рта происходит не только ротация мыщелков, но и их одновременная трансляция (движение вниз и вперед); что свидетельствует об отсутствии статичного центра ротации. Работа с артикулятором базируется на ошибочной концепции «терминальной шарнирной оси», утвержденной Posselt более полувека назад. Он считал, что при первых 20 мм открывания рта нижняя челюсть вращается подобно дверным петлям (без одновременной трансляции). Однако во времена Posselt правильным считалось ретрузионное положение CR, и при его регистрации было принято надавливать на подбородок – вероятно, это и способствовало утверждению концепции «терминальной шарнирной оси».
Mohl полагал, что гипсовка моделей в артикулятор не имеет особой значимости в диагностике дВНЧС.35 К тому же нет данных, свидетельствующих о том, что гипсовка в артикулятор может в последующем как-либо улучшить состояния зубо-челюстной системы в целом. Интересно, что даже исследования авторов из лагеря ортодонтических гнатологов свидетельствуют о том, что разница между гнатологической и не-гнатологической диагностикой измеряется значениями в пределах 1-2 мм (и только в вертикальной плоскости).
К тому же артикуляторы имеют погрешности в воспроизведении движений нижней челюсти. Регистрация прикуса происходит в статичном положении, от пациента не требуется воспроизведения жевания или какой-либо другой функции. Не существует убедительного обоснования применения регистрации прикуса, а также не ясно, какое положение достоверно занимают мыщелки после регистрации. По большому счету гипсовка в артикуятор никак не сказывается на итоговом плане лечения. Интересно, что несмотря на повышенное внимание к малейшим деталям при гипсовке моделей до лечения, практически без внимания остается адаптация зубочелюстной системы после проведения лечения. У детей и подростков суставной комплекс подвержен изменениям в процессе роста; логично было бы предположить, что в процессе лечения таких пациентов необходимо производить дополнительные гипсовки моделей. И хотя гнатологи не согласны с этим утверждением, дополнительные гипсовки требуют дополнительных финансовых затрат.
Ранее мы критиковали многие гнатологические исследования, касающиеся ортодонтии. Однако сейчас мы хотим рассмотреть одно недавнее исследование Cordray. Стоит отметить, что качество многих гнатологических исследований не соответствует стандартам. Однако исследование Corday является особенно сомнительным. Corday полагает возможным оценить эффект «нейромышечной депрограммации» на регистрацию прикуса. Однако дизайн исследования делает эту оценку невозможной. Две независимые переменные (депрограммация и гнатологическая регистрация прикуса) объединены в одну, таким образом, что отдельно эффект депрограммации не может быть оценен. Для достоверной оценки эффекта депрограммации (если таковой вообще существует) в исследование необходимо было бы ввести третью группу – гнатологическую группу без депрограммации. К тому же Corday в своем исследовании не смог обосновать значимость применения артикуляторов при диагностике: некоторые параметры не были оценены, не объяснялось использование очень разнообразной выборки, выборка не была слепой, а также в работе не было сказано, каким образом проводилась регистрация центрального прикуса у не-гнатологических пациентов. К тому же Corday не упоминает в своей работе о противоречивых выводах исследований Kulbersh и Ellis и Benson. Более того, даже если центральное соотношение после депрограммации и отличалось от изначального, нет оснований утверждать, что новое положение было лучше (более физиологичным).
Необходимо пересмотреть значимость устаревших идей ортодонтической гнатологии, основанных на слепой вере, риторике, домыслах, эмпирическом опыте и эмоциях, а не на научных доказательных данных. Ортодонтические гнатологи не доказали никакой пользы в проведении множества манипуляций, основанных на умозрительных заключениях. Гнатология фиксирует свои интересы на взаимосвязи окклюзии, положения мыщелка, дВНЧС, и теперь еще – положения диска. Идея того, что окклюзия и положение мыщелка являются первичными причинами дВНЧС, не имеет достоверного подтверждения. Также не существует информации, подтверждающей, что лечение бессимптомных случаев смещения диска будет препятствовать развитию дисфункций в будущем. Если мы хотим работать в концепции доказательной медицины, мы должны внимательно оценивать качество имеющихся данных и уметь правильно встраивать выводы исследований в контекст современной ортодонтической науки. Устаревшие идеи и домыслы ортодонтической гнатологии являются потерей времени для большинства ортодонтических пациентов. В конечном счете, выбор остается за врачом. Применение любой «философии» в ежедневной практике ортодонта должно быть соотнесено с имеющимися научными данными. Да, в ортодонтии «работают» все методы. Но «работоспособность» техники не говорит о ее корректности. Вероятно, что некоторых ортодонтов гнатология может заставить почувствовать себя лучше; однако весьма сомнительно, что она сможет оказать такой же эффект на пациентов.
Оригинал статьи — >Myths of orthodontic gnathology (2008-03) на сайте Home Page: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Авторы: Donald Rinchuse и Sanjivan Kandasamy
Переводчик — Александр Дитмаров