Сепарация эндодонтического файла. Краткий обзор по профилактике и лечению

Вам кажется, что эндодонтическое лечение проходит успешно. Вы нашли все каналы, провели чистку и занимаетесь их формированием. Но вдруг вы чувствуете щелчок, и файл продолжает вращаться... слишком легко. Ваше сердце уходит в пятки, вы отключаете оборудование, вытаскиваете файл и понимаете, что от 25 мм осталось только 20 мм. Рентгенография подтверждает неизбежное, и теперь вы должны сказать пациенту, что в его зубе остался обломок файла (фото 1). Что делать?

Фото 1

Сепарация файла сразу усложняет уровень эндодонтического вмешательства, изменяя результат чистки, формирования и наполнения канала. Что вызывает сепарацию файла, как можно ее предотвратить и каковы варианты развития последующих событий?

Первые никель-титановые файлы появились на рынке примерно в 1993 году, и с этого момента они начали широко использоваться и среди специалистов, и среди обычных стоматологов, так как они обеспечивали более предсказуемые и эффективные результаты эндодонтического лечения. Что такое NiTi? NiTi (никель-титан) – это высокоэластичный металлический сплав, обладающий памятью формы, что позволяет улучшить доступ к искривленным каналам. Упругость материала обеспечивает малую силу взаимодействия между файлом и стенкой канала, поэтому файл всегда располагается в центре просвета. Эти особенности закрепили никель-титан на прочных позициях в эндодонтии.

Циклическая усталость и напряжение при кручении – две основные причины перелома никель-титановых эндодонтических файлов. Циклическая усталость – это результат повторных нагрузок на материал, которым он подвергается в течение короткого периода времени, что, в конечном счете, приводит к разрушению. Это можно сравнить с тем, как изгибают вперед и назад кусок проволоки, пока она не сломается. Напряжение при кручении возникает при скручивании объекта с приложением силы; когда часть инструмента становится неподвижной, а остальная продолжает вращаться, достигается критическая точка, происходит блокировка или поломка.

Насколько понятия циклическая усталость и напряжение при кручении применимы к никель-титановым файлам? Хотя свойства никель-титановых файлов делают их отличным выбором для чистки и формирования каналов, вращение в изогнутых каналах изгибает эти файлы даже за один оборот, это приводит к повышению напряжения в материале и появлению хрупкого излома, что также известно как циклическая усталость. Кроме того, если часть файла блокируется в канале, а хвостовик продолжает вращаться, происходит перелом. 

Ниже приведены пункты, которые следует учитывать при работе с корневыми каналами с использованием никель-титановых файлов:

• Размер: увеличение диаметра или площади поперечного сечения инструмента снижает устойчивость материала к циклической усталости.
• Конусность: увеличение конусности уменьшает сопротивление на излом.
  • Что касается размера и конусности: с точки зрения перелома искривление канала в коронковой части канала более опасно, чем в верхушечной; работа в очень тонком и изогнутом канале генерирует большую усталость, чем в изогнутом канале с большим радиусом.
  • Большая кривизна и большие по размеру инструменты требуют увеличения крутящего момента, поэтому перелом может произойти быстрее.
• Глубина режущих плоскостей: чем больше глубина плоскостей, тем больше вероятность блокировки. Это повышает приложенную силу (крутящий момент), а затем увеличивает вероятность перелома.
• Смазка/чистка файлов: канал рекомендуется смазывать большими количествами смазочного геля и NaOCl, чтобы предотвратить блокировку в дентине. Кроме того, файлы нужно очищать после каждого использования спиртовой салфеткой для полного удаления загрязнений.
• Частота использования инструмента: считается, что использование файлов должно быть сведено к одноразовому, особенно при применении в изогнутых каналах.

Также следует учитывать клинические аспекты оказания эндодонтической помощи:

• Проводите хорошую подготовку для создания прямолинейного доступа.
• Не оказывайте давление на файл. NiTi работает лучше, когда применяется пассивным образом.
• Сложные каналы сначала обрабатывайте ручными инструментами, создавая тем самым хороший доступ для вращающихся инструментов.
• Не пытайтесь сохранить изгибы: прямой доступ, созданный с помощью K-файла, нужно обеспечить до начала манипуляций с никель-титановыми файлами.
• Избегайте использования файла по всей длине, чтобы предотвратить возможность перелома. У большинства NiTi файлов верхушка не режущая, поэтому так их использовать можно только в открытом канале (т.е., в обработанном с помощью K-файла).
• Следует сохранять постоянную ротацию файла при введении и выведении из канала для предотвращения резких изменений направления (и возможного перелома).
• Следите за глубиной введения.
• Что касается скорости вращения и крутящего момента электрических моторов: исследования показали, что меньше переломов происходит при работе на низких скоростях и низких показателях крутящего момента. 
• Многоосевая рентгенография позволит оценить кривизну канала и лучше подготовиться к потенциальным осложнениям.

Когда файл ломается, есть три возможных выхода: извлечение обломка, обработка канала в обход файла (с последующим завершением эндодонтического лечения) или оставление обломка в качестве истинной блокировки системы каналов. Обломок файла – это непреодолимый барьер для дальнейших механических манипуляций, невозможность полностью удалить пульпу и окружающие ткани, провести качественную обтурацию для предупреждения распространения инфекции, развития воспаления и в конечном итоге потери зуба. Таким образом, лучший сценарий – удаление инструмента, но этот процесс во многом зависит от типа файла, места поломки в канале, анатомии зуба (диаметр и кривизна каналов), размера обломка инструмента.

Даже если файл не может быть удален, в некоторых случаях, когда уже проведена надлежащая очистка и формирование канала, осложнений не бывает (см. фото 2 и 3).

Фото 2: Пятерка с обломком файла и обтурированным каналом.

Фото 3: Шесть месяцев после сепарации в корне зуба № 5. Примечательно восстановление вокруг верхушки. Зуб и прилежащие ткани спокойны. Прогноз хороший.

Из-за того, что на обычных рентгенограммах плохо просматривается кривизна канала, обломок чаще всего визуализируется в средней части верхушки мезиального канала моляров нижней челюсти и мезио-щечного корня моляров верхней челюсти. Эта информация полезна для принятия решения о возможности удаление файла.

Способы, которыми может быть извлечен файл: химические агенты (чтобы смягчить дентин), мини-щипцы, проволочные петли, подкожная хирургическая игла, использование H-файлов, набор Массеранна, экстракторы и ультразвук. Применение каждого из этих методов может сопровождаться осложнениями, поэтому в идеале их должен проводить хорошо обученный специалист, имеющий достаточный опыт. Bahcall и др. сообщили, что удаление отломка файла, который находится за изгибом канала, не должно быть рутинным из-за невысокой вероятности успеха удаления, повышенного риска перфорации и уменьшения силы корня. 

В том случае, если удаление или обработка канала в обход обломка безуспешна, оставление фрагмента является единственным вариантом. Успех терапии повышается, если перелом происходит в конце лечения в апикальной трети зуба. Пациент должен быть информирован и должен находиться под наблюдением (фото 4).

Фото 4: Сепарированный файл в полностью обтурированном канале.
Сомнительный прогноз из-за места перелома

Конечно, если вы делаете много эндодонтических вмешательств, то у вас достаточно часто будут случаться переломы, перфорации и связанные с ними осложнения. Частоту переломов можно снизить, если тщательно планировать вмешательство, при необходимости обращаться за консультацией к опытным коллегам, хорошо ознакомиться с инструментами и ограничениями в их использовании, четко придерживаться надлежащих мер и протоколов лечения.