Клинический обзор ретракционных паст

Ретракционные пасты на российском стоматологическом рынке получили статус «диковинки»: многие их попробовали и не поняли – как это? зачем? и почему? Прежде всего, так случилось из-за того, что мы получили доступ к зарубежным материалам и технологиям, но научное и клиническое обоснование их применения у нас часто отсутствует. Многие зарубежные монографии и учебники до сих пор не переведены на русский, и они не особенно востребованы российскими стоматологами.

Миф о «волшебной» ретракционной пасте, сформированный фирмами-дистрибьюторами, разбился при столкновении с реальностями российской стоматологии. Дело в том, что применение ретракционной пасты имеет свои особенности и предусматривает применение концепции высокоточного протезирования.Ретракция - (от лат. retractio стягивание, сокращение) это уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры.
Ретракция зубодесневой бороздки – это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой бороздки в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, остановку или предупреждение кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости.Показания к ретракции:

• Получение оттиска зубного ряда при изготовлении непрямой реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
• Цементировка реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
• Пломбирование кариозных полостей 2 или 5 класса по Блэку.

Ретракция необходима при поддесневом размещении края прямой или непрямой реставрации. Считается, что наддесневое расположение реставраций наиболее благоприятно для десны (1, 23, 24). В то же время возросшие эстетические требования пациентов и поддесневые поражения твердых тканей зуба требуют от стоматолога выполнения поддесневого препарирования.
В результате исследований Laufer BZ и др. было установлено, что для получения оттиска с предсказуемым положительным результатом необходимо расширить зубодесневую бороздку до 0,18 мм в области вершины свободного десневого края и до 0,15 мм на уровне края поддесневого уступа, расширение до 0,10 не гарантирует проснятие края препарирования согласно исследованию Baharav H и др. (в этом исследовании использовались 3 вида оттискного материала, 5 различных марок оттискных материалов, получали одноэтапный двухслойный оттиск индивидуальной ложкой, 10 оттисков для каждого материала).Методы ретракции:

• Применение ретракционных нитей. Наиболее популярен метод двух нитей: тонкая нить 000 заводится под десну за уступ, нить 00 укладывается поверх уступа коронки. Наиболее широко применяемый метод ретракции. Так, согласно опросу, проведенному среди американских ортопедов –стоматологов в 1999 г., 98% респондентов применяют для ретракции ретракционные нити, из них 44% используют метод двух нитей. Однако при использовании этого метода существует риск травмы эпителиального прикрепления и последующей рецессии десны. Некоторые авторы рекомендуют по возможности препарировать над десной при использовании метода ретракции двумя нитями. Также сообщается о том, что применение ретракционной нитки и метода двух нитей может привести к непредсказуемой рецессии десны и дискомфорту для пациента. При исследовании состава десневой жидкости и десневого индекса после ретракции нитью было обнаружено значительное увеличение провоспалительного цитокина TNF-alpha (его уровень был повышенным даже через 28 дней после ретракции) и изменение десневого индекса, которое пришло в норму через 2 недели после ретракции. Ретракционные нити часто смачиваются или пропитываются различными гемостатическими агентами для предотвращения кровотечения после удаления нити. Может применяться раствор эпинефрина, хлорид алюминия, сульфат железа и аминокапроновая кислота. Было обнаружено, что только раствор эпинефрина вызывает длительную вазоконстрикцию и предотвращает кровотечение после удаления нити. В то же время, было обнаружено, что раствор эпинефрина и хлорида алюминия обладают цитотоксичностью по отношению к клеточным культурам десневых фибробластов; цитотоксичность в большей степени выражена у эпинефрина.
• Применение медных колец, индивидуально подгоняемых под размер шейки зуба. Сейчас почти не применяется.
• Ротационный кюретаж. Выполняется бором вокруг уступа. Требует анестезии. После процедуры открывается кровотечение, вероятна неконтролируемая рецессия десны.
• Электрохирургия. Прибор генерирует электрический ток высокой частоты. Тонким электродом коагулируется часть десны вокруг края уступа. Согласно Coelho, после применения электрохирургического метода ретракции возможна непредсказуемая рецессия тканей десны. В другом исследовании было обнаружено, что ткани десны одинаково реагируют на ротационный кюретаж и электрохирургическое воздействие. Измерения проводились в течение 4-12 недель. Электрохирургический метод требует обязательного выполнения местной анестезии.
• Лазеры. Все три типа лазеров применимы для ретракции мягких тканей десны (эрбиевый, ND:YAG и диодный (Odyssey, Ivoclar/Vivadent)). Обычно применение лазера не вызывает дискомфорт у пациента до и после процедуры, и в большинстве случаев может применяться без местной анестезии. При опросе врачей, использующих в своей работе лазер, 79% ответили, что использует его для ретракции десны перед оттиском.
• Применение ретракционных паст. Большинство ретракционных паст обеспечивают комбинированную ретракцию, т.е. увеличение пасты в объеме в процессе химической реакции и механическое расширение десневой бороздки сочетается с воздействием гемостатических препаратов. Ретракционая паста вначале имеет мягкую и пластичную консистенцию, вступает в реакцию после смешивания с катализатором или, взаимодействуя с кислородом воздуха или ротовой жидкостью, принимает твердую, эластичную консистенцию. Применение ретракционной пасты не наносит травму тканям десны, в отличие от вышеописанных методов, и считается наиболее щадящим способом ретракции. Не требует выполнения местной анестезии и наличия дополнительного дорогостоящего оборудования. Согласно Shannon, применение ретракционной пасты исключает риск рецессии десны и резорбции костной ткани, связанные с повреждением эпителиального прикрепления. Кроме того, Pescatore и Poss сообщают о том, что использование ретракционной пасты экономит время врача на ретракцию десны не менее 50% от стандартной процедуры с ретракционными нитями и снижает травму мягких тканей.

Ретракционные пасты
Одна из первых монографий, в которой описывалось применение ретракционной пасты, это книга Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», изданная в 1991 г.( 20). К сожалению, профессор Martignoni умер в 2006 году, весь тираж монографии распродан, и повторного издания не будет.
Martignoni исследовал металлокерамические коронки под микроскопом и обратил внимание на то, что основным фактором сохранения здоровья десны является изготовление высокоточной коронки, контур которой в области края будет совпадать с направлением корня. Для изготовления такой коронки необходимо, чтобы техник на модели видел часть корня за уступом, поэтому оттиск, на котором осталась ретракционная нитка, не передает всю информацию зубному технику: будет затруднен обзор корня за уступом.
Точный край коронки в вертикальном и горизонтальном направлении - основная цель концепции высокоточного протезирования.

Ретракционная нитка 000, оставленная за уступом в технике ретракции при помощи «двух нитей». Техник не сможет увидеть на модели направление корня и создать коронку с правильным вертикальным направлением.

1. До препарирования должны быть удалены над- и поддесневые зубные отложения.
2. Препарирование должно выполняться атравматично для десны с сохранением «биологической ширины» зуба. Если «биологическая ширина» была нарушена из-за поддесневого разрушения зуба, необходимо выполнить операцию удлинения коронковой части.
3. Временная пластмассовая коронка должна быть изготовлена с двойной перебазировкой – это позволит добиться точного прилегания временной коронки. Второй раз наливается небольшое количество жидко замешанной пластмассы непосредственно на уступ зуба и одевается временная коронка. Чем меньше количество пластмассы, тем меньше усадка и искажения – этим достигается очень точное прилегание коронки в краевой области. Край временной коронки должен быть хорошо обработан и отполирован. Временная коронка должна быть изготовлена и зафиксирована сразу после препарирования. Во время фиксации временный цемент наносится только по краю коронки, т.к. излишки цемента не позволят точно установить коронку.
4. Хорошее прилегание временной коронки достигается, если уступ на зубе ровный и хорошо отшлифован. Необходимо использовать торцевые алмазные боры для обработки уступа. Наилучшие результаты достигаются при применении ручных шлифовальных инструментов – chisels.
5. Оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Этот период важен еще и потому, что не успеет раствориться временный цемент, на который фиксируется временная коронка. Это значит, что по краю коронки не будет щели, где может скапливаться зубной налет, и ткани десны будут в более здоровом состоянии.