Разбор двух клинических случаев КЛКТ в микрохирургической эндодонтии

Если вы хотите обеспечить пациенту наиболее предсказуемый результат лечения, то ваши решения должны основываться на фактических данных. Независимое клиническое суждение и решение хорошо информированного пациента помогут определиться с окончательным методом лечения.

Когда обнаруживается неудачный исход эндодонтического лечения, первым должно быть предложено нехирургическое перелечивание зуба. Всего есть четыре потенциальных варианта, которые нужно озвучить пациенту, чтобы получить адекватное и осознанное согласие:

1. Нехирургическое эндодонтическое перелечивание.
2. Апикальная хирургия.
3. Экстракция (с заменой или без замены зуба).
4. Отсутствие лечения.

План действий станет более определенным, когда будет обнаружена причина патологии. Для диагностики пост-эндодонтических нарушений рекомендуется проводить прицельную КЛКТ зуба. Как только этиология будет выяснена, с пациентом нужно обсудить возможные варианты лечения. Получив возможность проанализировать информацию, пациент сможет принять обоснованное решение о лучшем варианте для себя.

Случаи, представленные в этой статье, показывают, как влияет визуализация КЛКТ, а также правильный подбор случая на сохранение зубов.
 

Традиционная апикальная хирургия начала терять доверие стоматологов с момента появления хирургического операционного микроскопа: его использование в долгосрочных исследованиях показало высокие успехи эндодонтического лечения (более 90%). Такой  высокий уровень успеха нетрудно получить, когда микрохирургический подход к лечению сочетается с правильным подбором пациента. Последнее делать стало гораздо проще благодаря визуализации КЛКТ и 3D-технологии: многие хирургические случаи, вмешательство по поводу которых было бы неэффективным (например, из-за вертикального перелома корня), сразу начинают лечить другими методами. Пациента отправляют на экстракцию, поскольку любая апикальная операция, которая была бы предпринята на этом зубе, в конечном счете оказалась бы неудачной.

Существует несколько основных различий между «традиционной апикальной хирургией» и более современной «микрохирургической эндодонтией». Традиционные хирургические методы требуют объемной остеотомии, используется малое увеличение или его нет вообще, резекция корня проходит под углом 45 градусов или больше, используется круглый бур для препаровки корня и амальгама для ретроградного заполнения канала.

Микрохирургический метод позволяет сделать остеотомию минимальной (менее 10 мм), резекция корня проходит под углом, близким к нулю (что уменьшает количество обнаженных дентинных канальцев и, следовательно, степень бактериальной утечки). Для препаровки корня используется ультразвуковая аппаратура, которая позволяет провести вмешательство максимально точно и избежать перфорации. Кроме того, используются биосовместимые филлеры, например, биокерамический пломбировочный материал.

Два случая, представленные в данной статье, показывают, что с использованием передовых методов визуализации и микрохирургического подхода можно достичь отличного результата и сохранить зубы.

60-летний мужчина обратился с припухлостью щеки слева в области верхней челюсти. У пациента был установлен трехблочный мост, соединяющий 7, 8 и 9 зубы (рисунок 1). Пациент был доволен внешним видом и хотел сохранить свои зубы. Для оценки 7 зуба была рекомендована прицельная КЛКТ в формате 3D. Сканирование показало, что заболевание апекса привело к резорбции верхушечной трети корня по дистальной поверхности (рисунок 2). Эта информация позволила выбрать лучший доступ к корню и сократить объемы остеотомии. Трехмерный вид помог выполнить правильную корневую резекцию, чтобы сохранить максимум структуры интактной.

После проведения резекции корня, препаровки и заполнения биосовместимым филлером  был размещен костный трансплантат (рисунок 3). Из-за размеров апикальной патологии, литого штифта и значительной области резорбции традиционное нехирургическое перелечивание было бы несостоятельным в долгосрочной перспективе. С помощью КЛКТ визуализации стало ясно, что заполнения корня необходимо не только для герметизации дистального дефекта, но и для уплотнения апикальной части зуба.

С помощью операционного микроскопа была проведена минимальная остеотомия. После собственно корневой резекции был обработан корень, канал наполнен биосовместимым биокерамическим филлером (рисунок 6). Пораженная часть была удалена и отправлена на патогистологическое исследование. Результат работы аналогичен реставрации I класса. После рентгенологической оценки апикальной резекции корня и адекватности заполнения канала был размещен костный трансплантат. Проведен контрольный рентген снимок (рисунок 7).

52-летний мужчина обратился с болью в 9 зубе. После обзорного рентген снимка (рисунок 4) была отмечено, что зуб был лечен ранее эндодонтически и была установлена большая культевая вкладка. Пациент был доволен внешним видом коронки, клинически и рентгенологически были выявлены интактные структуры зуба и реставрация. По результатам рекомендованной прицельной КЛКТ была обнаружена периапикальная патология, не перешедшая на щечную и нёбную часть зуба (рисунок 5). Повреждений текущей реставрации выявлено не было. Пациенту для сохранения зуба было показано микрохирургическое эндодонтическое лечение.

Оба представленных случая идеально подходили для микрохирургического эндодонтического вмешательства. Оба пациента желали сохранить имеющийся внешний вид, что привело бы к определенным сложностям, если бы была предложена имплантация.

Всего лишь одна консультация и один рабочий визит позволили пациентам сохранить зубы без необходимости дополнительной операции. Костный трансплантат дает возможность в будущем установить имплантат, если апикальная хирургия все-таки потерпит неудачу. Опять же, при соблюдении правильного протокола микрохирургическое эндодонтическое лечение показывает долгосрочный положительный результат более чем в 90% случаев. При правильном подборе пациента такой метод лечения должен всегда рассматриваться как альтернативный для сохранения естественного зубного ряда.