Целесообразность внутрикостной местной анестезии в стоматологии

В стоматологии не всегда уделяется достаточное внимание вопросам местной анестезии. В некоторых учебных планах на курс выделяется всего несколько часов, после чего студентов сразу же допускают к работе с пациентами. Клинические руководители зачастую не имеют надлежащей подготовки, чтобы при возникновении проблем оказать необходимую помощь, и в случае недостаточного обезболивания действуют только с опорой на свой личный опыт, что приводит к неудачам, когда пациент продолжает сообщать о болевых ощущениях во время стоматологической процедуры.

Традиционные, стандартные и общепринятые методы местной анестезии включают в себя для верхней челюсти инфильтрационную анестезию с введением анестетика внутрь слизистой оболочки щеки, а для нижней челюсти — блокаду нижнечелюстного альвеолярного нерва анестезирующим раствором из группы амидов, позволяющую обезболить зубы. В стоматологии для этой цели используются такие препараты, как лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин или артикаин, предпочтительно вместе с адреналином или фелипрессином в качестве вазоконстриктора, если у пациента нет к их использованию противопоказаний по состоянию здоровья. Бупивакаин и ропивакаин в качестве местных анестетиков в стоматологии практически не используются за пределами Соединенных Штатов. Причина такой ситуации в том, что артикаин получил одобрение Управления США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) лишь в 2000 году, в то время как в европейских и других странах этот препарат применяется с 1976 года. Потребность в длительном местном обезболивающем эффекте привела к преимущественному использованию в США бупивакаина и ропивакаина. С этим связаны тонкие культурные различия между стоматологами мира в том, как именно применяется местная анестезия.

Литература и клинический опыт показывают, что большинство неудачных случаев применения анестезии относятся к нижней челюсти. Сообщается о доле неудач до 40%, что обусловлено несколькими причинами, в том числе неправильным выбором места инъекции, напряжением пациента, инфекцией, присутствием ионизированных молекул в растворе для инъекции и отклонениями в анатомическом строении язычного отверстия.

Некоторые авторы подчеркивают, что ситуацию можно изменить правильным применением надлежащего раствора для инъекций либо введением комбинации растворов. Тем не менее, с точки зрения автора настоящей работы, многократные инъекции в нескольких местах смесью анестезирующих растворов из группы амидов не позволяют решить проблему. Использование комбинации разных препаратов никак не увеличивает проницаемость щечной и язычной стенок челюсти. Основной проблемой в данном случае является исполнение процедуры местной анестезии. Так называемая традиционная блокада нижней челюсти по Холстеду основана на том, что нижнечелюстной нерв входит в нижнюю челюсть примерно на 1 см выше плоскости прикуса зубов нижней челюсти, на середине расстояния между передней и задней границами ветви нижней челюсти. Это предположение может быть верно для некоторых пациентов, но отнюдь не для всех. Предлагались альтернативные методы, например, метод блокады по Гоу-Гейтсу, когда инъекция направлена выше по ветви, ближе к точке выхода нижнечелюстного нерва из черепа через овальное отверстие. Метод Акинози-Вазирани аналогичен предыдущему, но в этом случае пациента просят держать зубы стиснутыми, а иглу вводят между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти. Этот метод пытается достичь той же самой цели, что и метод Гоу-Гейтса, а именно уловить нижнечелюстной нерв выше по пути следования. Однако ни один из вышеописанных методов не обеспечивает полную проницаемость анестетика и не в состоянии гарантировать 100% безболезненное лечение зубов.

Тревожно сознавать, что для некоторых пациентов сложно добиться анестезии нижней челюсти. Только представьте, что анестезиологам пришлось бы предупреждать пациентов: «на вас с вероятностью 40% не подействует общая анестезия, во время лечения будет больно»! Такие цифры могли бы устроить врачей XVIII века, но для современной медицины они неприемлемы.

Данные литературы последних нескольких лет говорят о том, что анатомическое строение сосудов и нервов челюсти не так просто, как считалось и преподавалось ранее. Простая картина «одного канала» для всего сосудисто-нервного строения нижней челюсти, по-видимому, неверна. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ), конус-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) предоставили возможность более глубокого изучения анатомии [6-14]. В то же время понятно, что в нижней челюсти и с щечной, с язычной стороны проходят несколько сосудисто-нервных каналов. Происхождение этих каналов не всегда очевидно, но такая сложная система хорошо объясняет, почему некоторые пациенты продолжают испытывать мучительную боль после успешной блокады нижнечелюстного нерва.

Если эти сосудисто-нервные пучки отходят не от нижнего альвеолярного нерва, но от ветвей других нервов, это позволяет объяснить высокую частоту неудач при блокаде нижнечелюстного нерва. В литературе упоминаются нервные ветви, отходящие от челюстно-подъязычного, язычного, ротового, лицевого, шейного, ушно-височного, языкоглоточного и подъязычного нерва, входящие в нижнюю челюсть [6-14]. Последнее заставляет призвать к использованию в стоматологии внутрикостной анестезии, позволяющей обеспечить точное и эффективное местное обезболивание нижней челюсти. Если препарат для местной анестезии можно вводить непосредственно в губчатую кость вокруг зубов, уже не имеет значения, от какой именно ветви нерва отходят чувствительные ветви к зубам. Анестезия будет полной и эффективной.

Такой подход потребует пересмотра принципов работы стоматологов, которых учат проводить блокаду нижнечелюстного нерва, но он, безусловно, должен ликвидировать многие трудности в работе стоматолога и намного увеличить доверие со стороны пациента.

Внутрикостная анестезия имеет и другие преимущества, как отсутствие побочного онемения мягких тканей, более или менее регулируемую продолжительность местной анестезии и больший обезболивающий эффект в случае воспаления (пульпита), что означает больший комфорт пациента и отсутствие риска послеоперационных осложнений, связанных с прикусыванием губы и/или языка.

Такие современные устройства, как Quicksleeper® (Dental HiTec, Франция) позволяют стоматологам применять все виды местной анестезии в стоматологии без каких-либо ограничений. С помощью устройства такого типа можно проводить инфильтрационную анестезию, интралигаментарную анестезию и блокаду нерва по выбору врача. Из сказанного выше должно быть ясно, что внутрикостная анестезия особенно подходит для нижней челюсти. Это никак не ограничивает использование указанного метода и на верхней челюсти, особенно на тех ее участках, где обезболивание мягких тканей при исполнении большинства стоматологических процедур скорее обременительно, чем необходимо.

Мы утверждаем, что применение внутрикостной анестезии для местного обезболивания челюсти в стоматологии является целесообразным.